医疗纠纷案件中不尸检是否能够判决医疗机构承担责任

（（2018）苏02民终101号）

【基本案情】

患者周某因“粘液血便一周”于2014年8月9日至市人民医院住院治疗，入院诊断为直肠癌，于8月12日行腹腔镜下直肠癌根治术。周某术后出现高热，诊断为切口感染、肠瘘，市人民医院予抗感染、引流等治疗。治疗效果不明显，周某于8月24日转院至省人民医院继续治疗。省人民医院予禁食，抗感染、营养支持，调整腹腔引流管等综合性治疗。后周某体温、血常规恢复正常，已正常进食半流食，能自主下床活动。9月16日18时30分，周某发生急性腹痛，血常规、血肌酐升高，省人民医院予对症治疗后腹痛仍未缓解。9月17日凌晨，周某家属呼之不应，周某已无意识，瞳孔散大固定，心跳、呼吸停止，血压为零，四肢发冷，心电图呈直线，宣布临床死亡。因家属无法承受尸检，故未对死者进行尸体解剖检验。

为查明两医疗机构在治疗过程中的医疗行为是否存在过错、医疗过错行为与损害后果有无因果关系及原因力大小问题法院委托市医学会进行鉴定，市医学会于2017年7月出具了医疗损害鉴定书，分析意见为：市人民医院在诊疗过程中存在以下医疗过错：（1）术前检查不全面、不充分（如心电图、凝血七项检查未做）；（2）术后发生肠瘘治疗不积极（未及时更换引流管、改善冲洗引流）。省人民医院在诊疗过程中存在以下医疗过错：（1）患者入院时未做心电图检查，违反诊疗常规；（2）患者老年、高龄、肿瘤患者，术后卧床，为血栓形成的高风险患者，未做凝血七项检查；（3）2014年9月16日18时30分，患者发生急性腹痛，血常规、血肌酐升高，未做进一步检查及请上级医师会诊。在急性腹痛原因未明确诊断的情况下，仅予镇痛解痉治疗，违反诊疗规范。专家意见：医方的医疗行为存在医疗过错，因未做尸体病理解剖，根据现有资料，不能明确患者死亡原因，故无法确定医方的医疗过错行为与患者死亡之间的因果关系。

对该鉴定意见书，患者家属无异议。市人民医院对鉴定书部分内容有异议，认为鉴定书认定其在诊疗过程中存在医疗过错，分析说明缺乏充分医学依据，也不符合诊疗事实。术后患者发生肠瘘，是该类手术的常见并发症，其及时明确诊断，积极对症处理，诊疗措施符合规范，并不是鉴定书指出的存在肠瘘治疗不积极的情况。省人民医院认可鉴定书的真实性、合法性，但不认可鉴定书认定的其存在医疗过错。患者既往无心肺系统基础疾病，在外院已行直肠癌根治术，故心电图、凝血功能无需复查。患者因在外院术后发生吻合口瘘，属于直肠癌根治术的并发症，治疗无好转后转院，其按照诊疗常规予以对症处理，至2014年9月16日，患者病情已完全改善，所有指标正常，并准备出院。当天晚上18时30分开始，因患者突发病情急变，死亡原因不明，其建议患者家属进行尸检，以明确死亡原因，但家属拒绝。其根据病程经过，临床判断可能为心脏疾病或肺栓塞。

一审法院判决两医疗机构分别承担部分赔偿责任。判决作出后两家医疗机构不服一审判决提起上诉，二审法院审理后驳回两家医疗机构的上诉请求，维持了原判。

【案件焦点】

在鉴定意见无法确认因果关系时，市医院、省人民医院是否需对患者周某的死亡后果承担赔偿责任。

【法院裁判要旨】

法院认为对于周某的死亡后果，虽因未做尸体病理解剖，无法确定医方的医疗过错行为与患者死亡之间的因果关系，但省人民医院在诊疗过程中，其医疗行为确存在医疗过错，且省人民医院也未举证证明其存在符合侵权责任法第六十条第一款规定的免责情形。对各方的责任承担认定如下：1、未做尸检的原因在于家属自身，导致医疗过错行为与患者死亡原因之间的因果关系无法确认，由此产生的不利法律后果应由家属自行承担。2、周某因患直肠癌至市人民医院入院治疗，行肠癌根治术，虽然肠瘘系肠癌根治术的常见并发症，但市人民医院对肠瘘治疗不积极，后周某转院至省人民医院针对肠瘘进行治疗后一度好转，故周某在省人民医院治疗期间产生的损失，应由市人民医院承担次要责任。3、周某因肠瘘转院至省人民医院，经过治疗有所好转，但2014年9月16日18时30分左右，周某的病情突然急转直下，次日凌晨即被宣布临床死亡。根据市医学会的分析，高龄肿瘤患者术后卧床，为血栓形成的高风险患者，省人民医院也陈述周某的死亡原因可能为心脏疾病或肺栓塞。而省人民医院在患者入院时未做心电图、凝血七项检查，在抢救过程中也未做进一步检查，在急性腹痛原因未明确诊断的情况下，仅予镇痛解痉治疗，应对周某的死亡后果承担次要责任。

【案件启示】

医疗领域是专业性非常高的一个领域，大多数未经医疗专业知识学习的法官难以从证据材料直接判断医院的诊疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系，必须参考专业鉴定。也正是由于这一原因，部分法官过于依赖鉴定结论，鉴定机构的鉴定工作甚至取代了法院对案件事实的认定及法律的适用，严重侵害了司法判断。鉴定只是演判过程中的一个辅助手段，司法鉴定意见书的实质是诉讼证据的一种，辅助法官进行事实认定，作为法官需要从整体上对全案证据进行审查、判断，进而认定案件事实。

医疗鉴定是医学专家基于已知的医疗知识作出的一个科学判断，必须达到确实充分、可反复证明的程度。而法院判决是司法裁判者基于现有法律作出的一个社会评价，（仅仅因为医疗鉴定无法确认因果关系，就认为原告的举证责任没有到位，判决原告败诉是不妥的。医疗领域的因果关系不同于法律领域的因果关系。法律上因果关系的成立采取的通说是“相当因果关系说”，有此行为，虽不必然产生此种损害，但通常足以产生此种损害，即有因果关系；无此行为，必不产生此种损害，或者有此行为，通常也不产生此种损害，即无因果关系。在具体个案中，按照社会上普通人的判断，只要存在因果关系的可能性达到证据的盖然性优势程度，就应当认定存在因果关系。