投保人罹患重疾申请理赔，保险公司却以“投保前已存在就诊记录、带病投保”为由拒赔——这是重疾险理赔中最常见的争议之一。保险公司是否尽到询问义务？未告知事项与保险事故之间是否存在因果关系？这些问题直接决定被保险人能否拿到救命钱。
我国保险法确立的“询问告知主义”原则，为投保人提供了重要保护：保险人未询问的事项，投保人无需主动告知。在江苏地区，泽良律师事务所保险拒赔律师正是凭借对这一原则的深入运用，帮助一位肺癌患者突破了保险公司的“带病投保”抗辩，最终获赔七十九万元保险金。
李某，江苏苏州人，从事个体经营。2019年初，李某在苏州某保险公司投保了一份重大疾病保险，保额八十万元。投保时，保险业务员仅简单询问了李某是否有住院史，李某回忆自己曾因感冒发烧在门诊就诊，未住过院，便回答“没有住院”。业务员未进一步追问门诊就诊情况，也未要求李某提供体检报告或病历资料，李某在投保单上签字确认。
2021年3月，李某因持续咳嗽、胸闷前往医院检查，被确诊为右肺腺癌。经过手术和多次化疗，李某的身体和经济都承受了巨大压力。想起自己投保的重疾险，李某向保险公司提交了理赔申请。
保险公司调查后发现，李某在投保前半年内曾因呼吸道感染在门诊就诊，病历中记载有“肺部阴影待查”的建议。保险公司据此认定李某在投保时未如实告知健康状况，属于“带病投保”，依据保险法第十六条作出拒赔通知，并解除保险合同。
李某感到既委屈又愤怒：投保时业务员根本没有问过门诊记录，自己也不知道“肺部阴影待查”意味着什么，更没想到会发展成肺癌。如今治疗费用高昂，保险公司却一纸拒赔，让整个家庭陷入困境。经朋友介绍，李某找到泽良律师事务所，委托保险拒赔律师代理此案。
本案的核心法律争议在于：投保人未告知门诊就诊记录，是否构成保险法第十六条规定的“未如实告知”？保险公司能否据此解除合同并拒赔？
泽良保险拒赔律师接受委托后，迅速梳理案情，制定了三步突破策略。
第一，审查保险公司的询问范围。律师调取了投保单和业务员询问记录，发现投保单中健康告知栏仅询问“是否曾住院治疗”，并未询问门诊就诊情况，业务员也未就门诊记录进行任何追问。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和具体内容。保险公司未询问门诊就诊情况，李某不负有主动告知义务。
第二，分析未告知事项与保险事故之间的因果关系。律师指出，李某投保前的门诊记录为“呼吸道感染、肺部阴影待查”，而确诊的肺癌是两年后新发的重大疾病，二者之间并无直接因果关系。保险公司未能举证证明“肺部阴影待查”与肺癌之间存在必然联系，其拒赔理由缺乏事实依据。
第三，核查保险公司是否在法定期限内行使解除权。律师发现，保险公司在2021年5月收到理赔申请后，于2021年7月才发出拒赔通知，已超过保险法第十六条规定的三十日解除权行使期限。即便李某存在未告知情形，保险公司的解除权也已消灭，不得再以此为由拒赔。
在证据策略上，律师指导李某收集了投保时的全部材料、业务员沟通记录、门诊病历原件、肺癌确诊报告及治疗记录，并申请法院调取了保险公司的理赔调查档案。同时，律师申请医学专家出具意见，说明“肺部阴影待查”与肺癌的医学关系，补强了证据链。
诉讼预判方面，律师判断保险公司可能主张李某故意隐瞒就诊记录，并试图证明门诊记录与肺癌的关联性。为此，律师提前准备了投保单询问范围的逐项对照表，并申请业务员出庭作证，以证明保险公司未就门诊情况进行询问。
2021年10月，李某向苏州某法院提起诉讼，要求保险公司支付保险金八十万元并承担诉讼费用。庭审中，保险公司坚持认为李某未告知门诊记录属于重大过失，且门诊记录中的“肺部阴影待查”与肺癌存在关联，拒赔理由成立。
泽良律师当庭出示投保单，指出健康告知栏仅询问住院史，未涉及门诊；业务员出庭作证时承认未询问门诊记录，也未要求提供病历。律师进一步指出，保险公司的拒赔通知已超过三十日解除权行使期限，解除权已消灭。关于因果关系，律师提交医学专家意见，证明“肺部阴影待查”仅为影像学描述，并非确诊疾病，与两年后确诊的肺癌无直接因果关系。
法院经审理认为，保险公司未就门诊就诊情况进行询问，李某不负有告知义务；保险公司亦未在法定期限内行使解除权，其解除行为无效；且保险公司未能证明未告知事项与保险事故之间存在因果关系。最终，法院判决保险公司向李某支付保险金七十九万元，并承担案件受理费。
拿到判决书的那一刻，李某感慨地说：“如果不是泽良保险拒赔律师帮我理清这些法律问题，我可能真的就放弃了。这笔钱不仅是治疗费，更是我们全家的希望。”
泽良律师事务所提醒，重疾险理赔中“带病投保”是保险公司常用的拒赔理由，但并非所有未告知情形都构成法律上的“未如实告知”。投保人应关注保险公司是否尽到询问义务、未告知事项与疾病之间是否存在因果关系，以及保险公司是否在法定期限内行使解除权。如遇类似拒赔，建议及时咨询专业保险拒赔律师，维护自身合法权益。
