投保人罹患重疾申请理赔，保险公司却以“投保前存在就诊记录、未如实告知”为由拒赔——这是重疾险纠纷中最常见的争议之一。健康告知的边界在哪里，投保人的告知义务是否真的被违反，往往直接决定理赔成败。
保险法确立的“询问告知”原则意味着，投保人只需对保险公司明确询问的事项如实回答，未被询问的内容不构成隐瞒。本案中，山西太原的李某在投保重疾险后确诊肺癌，保险公司以投保当天存在门诊记录为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，围绕健康告知的询问范围与疾病关联性展开论证，最终在庭前调解阶段助力李某获赔七十九万元保险金。
李某是山西太原的一名普通职工，年过四十，平日里身体并无大碍。2023年初，李某在朋友推荐下，通过线上渠道投保了一份重大疾病保险，保额八十万元。投保过程中，保险代理人仅简单询问了“近两年是否住院或手术”，李某答“没有”，便完成了全部投保流程。事实上，李某在投保当天上午曾因咳嗽到当地一家医院门诊就诊，医生初步诊断为“肺部感染”，建议进一步检查。李某并未在意，也未将这次门诊记录告知保险公司。
投保后约五个月，李某因持续咳嗽、胸闷再次就医，经CT及病理检查，确诊为左肺腺癌。这一结果对李某及其家庭犹如晴天霹雳。在完成手术及首轮化疗后，李某向保险公司提交了理赔申请，要求给付重大疾病保险金八十万元。
保险公司在核赔过程中调取了李某的医保就诊记录，发现投保当日存在门诊就诊记录，遂以“投保时未如实告知既往病史，属于带病投保”为由，作出拒赔通知，并解除保险合同。李某收到通知后难以接受：投保时代理人根本没有详细询问门诊情况，自己也不认为一次普通咳嗽属于需要告知的“病史”。面对高额医疗费用和后续治疗压力，李某感到既委屈又无助。
在朋友介绍下，李某找到泽良律师事务所咨询。泽良保险拒赔律师在初步了解案情后，判断本案的关键在于健康告知的询问范围以及门诊记录与重疾之间的因果关系，随即接受委托，着手梳理证据。
本案的争议焦点集中在两点：其一，保险公司是否就门诊就诊记录履行了明确的询问义务；其二，投保当日的门诊记录是否构成与肺癌相关的“既往症”，从而影响承保决定。保险公司主张，李某在投保时故意隐瞒门诊就诊事实，违反了如实告知义务，依据保险法第十六条，保险人有权解除合同并拒赔。李某则认为，投保时代理人仅笼统询问住院手术情况，从未问及门诊就诊，自己并无隐瞒故意。
泽良保险拒赔律师围绕上述焦点，制定了三步突破策略。
第一，锁定健康告知的询问范围。律师调取了投保全流程的电子记录及代理人询问话术，发现健康告知问卷中仅设置了“近两年是否住院或手术”一项，并未就门诊就诊、体检异常等事项进行询问。根据保险法司法解释（二）第六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和具体内容，保险人未询问的，投保人无需主动告知。这是本案最核心的突破口。
第二，论证门诊记录与重疾的关联性。律师指出，投保当日的门诊诊断为“肺部感染”，属于常见呼吸道疾病，与五个月后确诊的肺癌并无医学上的直接因果关系，亦不属于通常意义上足以影响保险人决定是否承保的“既往症”。律师协助李某调取了完整门诊病历及后续诊疗记录，并咨询医学专家意见，形成书面分析，证明两者不具备病理关联。
第三，固定投保过程的证据链。律师指导李某保存了投保时的聊天记录、电子投保单及回执，并申请调取保险公司的电话回访录音，以证明保险公司在投保环节并未就门诊情况作出任何补充询问。上述证据相互印证，形成了完整的证据链。
在完成证据准备后，律师预判保险公司可能以“带病投保”为由坚持拒赔，并可能主张解除合同。为此，律师提前准备了类案检索报告及医学专家意见，决定以诉讼方式主张权利，同时保留调解空间。案件起诉至法院后，保险公司在庭前证据交换阶段感受到压力，主动提出调解。律师抓住时机，结合李某的实际治疗花费及后续康复需求，与对方展开多轮协商。
调解过程中，保险公司仍坚持李某存在未如实告知情形，但律师当庭出示健康告知问卷及司法解释依据，明确指出保险公司未询问门诊事项，李某不负主动告知义务；同时，医学专家意见也排除了门诊记录与肺癌的关联性。面对扎实的证据，保险公司最终同意在庭前达成调解协议，一次性给付李某保险金七十九万元，并不再主张解除合同。
拿到调解书的那一刻，李某长舒一口气。他说：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我可能真的就放弃了，是他们让我知道，保险公司的拒赔理由不是铁板一块。”目前，李某已收到全部保险金，后续治疗得以顺利进行。
泽良律师事务所提醒，重疾险理赔纠纷中，健康告知的范围与询问方式往往是胜负手。投保人遇到拒赔时，应及时保存投保过程中的沟通记录与问卷材料，并寻求专业律师的帮助，以便准确判断保险公司的拒赔理由是否成立。
