在重疾险理赔中，因“未如实告知”被保险公司拒赔，是最常见的争议类型之一。投保人在投保时是否履行了健康告知义务、保险公司是否尽到了询问和提示说明义务、未告知事项与保险事故之间是否存在因果关系，往往成为双方争执不下的焦点。对于普通家庭而言，一场大病已经让生活举步维艰，理赔款被拒更如雪上加霜。
保险法确立的核心原则是：投保人应当如实告知，但保险人也应当明确询问，且不能以投保人未告知与保险事故无关联的细微事项为由随意拒赔。本案中，青岛市民王某某因罹患肺癌申请重疾险理赔，保险公司以“投保前存在就诊记录、未如实告知”为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，围绕健康告知的边界与因果关系展开攻防，最终帮助当事人获赔七十九万元保险金。
王某某是青岛市一名普通企业员工，四十多岁，家庭收入主要靠他一人支撑。考虑到自己年龄渐长，又听说身边有人因大病陷入困境，王某某于2021年在青岛某保险公司投保了一份重大疾病保险，保额八十万元。投保时，保险代理人通过电子方式引导其填写健康告知问卷，王某某对问卷中询问的事项逐一作答，并完成了投保流程。
2023年初，王某某在单位组织的体检中发现肺部有阴影，随后到青岛某医院进一步检查，被确诊为肺癌。确诊后，王某某立即向保险公司提交了理赔申请。他本以为，自己投保多年、按时缴费，如今确诊合同约定的重大疾病，理赔应该是顺理成章的事。
然而，保险公司的回复让他措手不及。保险公司经调查发现，王某某在投保前数月曾因一次体检中的某项指标异常前往医院就诊，相关就诊记录显示其做过肺部相关检查。保险公司据此认定，王某某在投保时未如实告知该就诊情况，属于“带病投保”，严重影响其承保决定，因此作出拒赔通知，并解除保险合同。
收到拒赔通知书的那一刻，王某某既震惊又委屈。他觉得自己投保时并没有隐瞒什么，那次就诊只是常规检查，医生也没有明确诊断出任何重大疾病，更没有人告诉他这属于需要告知的事项。面对高昂的治疗费用和一家人的生活开支，他感到前所未有的无助。
经朋友介绍，王某某找到了泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师在详细了解案情后，迅速梳理了投保过程、就诊记录和拒赔理由，认为本案的核心争议在于：投保人是否违反了如实告知义务，以及该未告知事项与肺癌的发生是否存在因果关系。
针对保险公司的拒赔主张，泽良律师制定了清晰的办案策略。
第一，审查健康告知问卷的具体内容。律师调取了投保时的电子投保记录，发现问卷中关于呼吸系统疾病的询问较为笼统，并未明确要求投保人告知所有肺部检查异常。王某某的就诊记录仅显示某项指标异常，医生当时并未作出任何疾病诊断，也未建议进一步治疗。根据保险法及相关司法解释，投保人仅对保险人明确询问的事项负有告知义务，对于未经明确询问或属于常规体检范畴的事项，不构成故意或重大过失未告知。
第二，分析未告知事项与保险事故之间的因果关系。律师指出，王某某投保前的就诊记录并未显示其患有肺癌或存在明确的肺部恶性病变指征，该次检查与后来确诊的肺癌之间没有直接因果关系。根据保险法第十六条的规定，投保人未如实告知的事项如果对保险事故的发生没有严重影响，保险人不得据此解除合同或拒绝赔偿。
第三，审查保险公司是否尽到提示和说明义务。律师发现，电子投保过程中，保险公司对健康告知问卷的询问内容并未逐项进行明确提示，部分条款表述存在歧义。根据相关司法解释，保险人对询问事项应当清晰、明确，不能以模糊表述将告知义务无限扩大。
在证据策略上，泽良律师指导王某某收集并固定了投保时的电子记录、缴费凭证、就诊病历、诊断证明以及保险公司的拒赔通知书。同时，律师还调取了投保前那次就诊的完整病历资料，证明当时医生并未作出任何需要告知的重大疾病诊断。此外，律师还就健康告知问卷的设计和询问方式进行了证据保全，为后续诉讼打下基础。
预判到保险公司可能以“带病投保”为由坚持拒赔，泽良律师提前准备了多份类案裁判文书和法律依据，重点围绕“询问告知主义”和“因果关系”两个核心点组织论证。在协商无果后，律师代理王某某向青岛当地法院提起诉讼，请求保险公司支付保险金八十万元并承担相应责任。
庭审中，双方围绕“未如实告知”展开激烈交锋。保险公司主张，王某某投保前已有肺部相关就诊记录，却未在健康告知中体现，属于故意隐瞒，足以影响其承保决定。泽良律师则回应：投保人的告知义务以保险人的明确询问为前提，问卷中并未就肺部检查异常进行具体询问；且该次就诊并未确诊任何疾病，与后来发生的肺癌之间不存在因果关系。保险公司不能以事后发现的就诊记录反推投保人存在主观恶意。
法院经审理认为，保险公司在健康告知问卷中关于呼吸系统疾病的询问不够明确具体，王某某的就诊记录并未显示其当时患有重大疾病，亦无证据证明其存在故意隐瞒的情形。同时，该未告知事项与王某某后来确诊的肺癌之间缺乏直接因果关系，不足以影响保险公司的承保决定。据此，法院采纳了泽良律师的代理意见，认定保险公司拒赔理由不成立。
最终，法院判决保险公司向王某某支付保险金七十九万元。拿到判决书的那一刻，王某某感慨万千：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。这笔钱不仅救了我的命，也救了我们一家。”
本案的胜诉，不仅为王某某争取到了应有的保障，也再次明确了保险理赔中“未如实告知”争议的裁判规则：保险人的询问应当明确具体，投保人的告知义务不能被无限扩大；未告知事项与保险事故之间是否具有因果关系，是判断保险公司能否拒赔的关键。对于遭遇类似拒赔的当事人而言，及时寻求专业律师的帮助，梳理投保过程和证据材料，往往能在复杂的法律争议中找到突破口。
