在重疾险理赔纠纷中，最容易引发争议的问题之一，就是投保人是否在投保时如实履行了健康告知义务。保险公司常以“既往症”“带病投保”“未如实告知”为由拒绝赔付，而投保人往往觉得自己明明不是故意隐瞒，却要独自承担全部损失。这类案件的胜负，往往取决于对告知义务边界、疾病关联性和免责条款效力的专业判断。
根据《保险法》第十六条及相关司法解释，保险人以投保人未如实告知为由主张解除合同或拒赔的，应当证明投保人存在故意或重大过失，且未告知事项足以影响承保决定。换言之，并非只要投保前有过就诊记录，保险公司就能当然拒赔。本案中，苏州一位企业职员因癫痫相关重疾申请理赔被拒，泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，围绕健康告知范围与疾病因果关系展开论证，最终助力当事人获赔五十八万元。
李某是苏州某企业的一名职员，四十出头，家庭收入主要靠他一人支撑。2021年前后，李某在一次体检中曾被提示有神经系统相关异常，但当时医生并未明确诊断为癫痫，也未建议住院或长期服药，李某本人未对此过分在意。2022年，李某在一位保险代理人推荐下投保了一份重疾险，投保时按照代理人引导填写健康告知问卷，对相关询问事项均作了否定回答。
2024年初，李某因突发意识障碍伴抽搐被送往苏州当地医院就诊，后经进一步检查确诊为某类神经系统重大疾病，符合保险合同约定的重疾赔付条件。住院和后续治疗花费不小，李某家属整理材料后向保险公司提交理赔申请，期待能通过保险金缓解家庭经济压力。
然而，保险公司的回复让一家人措手不及。保险公司调取了李某投保前的体检记录和门诊病历，认为李某在投保前已存在神经系统异常就诊记录，属于“带病投保”，并以“未如实告知既往病史”为由出具拒赔通知书，同时主张解除保险合同、不退还保费。
李某家属多次与保险公司沟通，说明投保时并不清楚相关异常与后续重疾之间的关联，且代理人并未逐项解释健康告知内容，但保险公司坚持拒赔。面对高额医疗支出和中断的收入来源，李某一家一度陷入焦虑，不知道是否还有继续争取的空间。
经朋友介绍，李某家属找到泽良律师事务所咨询。泽良保险拒赔律师在初步查阅病历和投保材料后认为，本案并非简单的“带病投保”，保险公司对健康告知义务的理解存在明显扩大化倾向，遂接受委托，着手梳理证据并制定维权方案。
本案的核心争议主要集中在三个方面。第一，李某投保前的就诊记录是否属于健康告知问卷明确询问的范围；第二，保险公司是否就健康告知事项尽到了提示和明确说明义务；第三，李某投保前存在的神经系统异常与本次确诊的重疾之间，是否具有足以影响承保决定的因果关系。
保险公司的主张是：李某在投保前已有多次神经系统相关就诊记录，属于保险合同健康告知中明确列明的询问事项，李某未如实告知，构成重大过失，保险公司有权解除合同并拒绝赔付。
而李某的真实感受是：投保时代理人只让他按模板勾选，并未逐条解释什么叫“既往症”，自己也没有被明确诊断过癫痫，更不知道这些记录会影响理赔。他觉得自己交了几年保费，真出事时却被一句“带病投保”挡在门外，既委屈又无助。
接受委托后，泽良保险拒赔律师迅速展开工作，围绕健康告知的询问边界、代理人销售行为和疾病关联性三条主线构建证据链。
第一，律师调取了完整的投保材料，发现健康告知问卷中关于神经系统疾病的询问表述较为概括，并未明确将“体检异常提示”或“未确诊的神经系统症状”列入必须告知的事项。根据《保险法》第十六条及《保险法司法解释（二）》第六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，保险公司不能以概括性询问推定投保人负有无限告知义务。这是本案的第一个突破口。
第二，律师指导李某收集了投保时的聊天记录、代理人宣传材料及回访录音，证明代理人在销售过程中未就健康告知事项逐项询问和解释，而是以“按默认选项填就行”等方式引导投保。根据《保险法司法解释（二）》第十三条，保险公司对其履行了明确说明义务负举证责任。保险公司无法证明已就相关免责事项向李某作出明确说明，这构成第二个突破口。
第三，律师邀请医学专家对李某投保前的就诊资料与本次确诊疾病进行比对分析，认为投保前的异常提示与本次重疾之间缺乏直接、确定的因果关系，不足以影响保险公司当时的承保决定。根据《保险法》第十六条第五款，投保人未如实告知的事项须“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”，保险公司才能主张解除合同。这是第三个突破口。
在证据策略上，律师重点固定了三组材料：一是投保全流程材料，包括投保单、健康告知问卷、回执及回访记录；二是李某投保前后的完整病历，用于证明疾病发生时间及关联程度；三是代理人与李某的沟通记录，用于证明销售环节的告知瑕疵。同时，律师提前预判保险公司可能以“投保前多次就诊”强化其拒赔理由，因此同步准备了医学专家意见，对每一次就诊的性质和结论逐一说明。
在办案预判方面，律师认为保险公司在诉讼中可能坚持“既往症”抗辩，并可能申请对疾病因果关系进行鉴定。为此，律师提前准备了替代性论证路径，即即便认定投保前存在异常，该异常也未达到足以影响承保决定的程度，且保险公司未履行明确说明义务，免责条款不应发生效力。
最终，泽良保险拒赔律师代理李某向法院提起诉讼，请求保险公司支付重大疾病保险金并承担相应责任。
庭审中，双方围绕健康告知义务展开激烈交锋。保险公司主张，李某投保前已有多次神经系统就诊记录，属于故意或重大过失未如实告知，保险公司有权解除合同并拒赔。我方回应指出，健康告知问卷并未就“未确诊的神经系统症状”作出明确询问，投保人不存在故意隐瞒；且保险公司未能举证证明代理人已就相关事项逐项说明，其解除权行使缺乏事实和法律依据。
法院经审理认为，保险公司以投保人未如实告知为由主张解除合同，应当同时满足询问范围明确、投保人存在故意或重大过失、未告知事项足以影响承保决定等条件。本案中，保险公司提交的证据不足以证明李某在投保时已被明确诊断或被告知需告知相关疾病，亦未能证明其已就健康告知事项尽到明确说明义务。同时，投保前的异常提示与本次确诊重疾之间的关联性未达到足以影响承保决定的程度。
最终，法院采纳了我方主要观点，认定保险公司拒赔理由不能成立，判决保险公司向李某支付保险金五十八万元。判决生效后，保险公司按期履行了赔付义务，李某的后续治疗和家庭生活得到了及时保障。
拿到保险金后，李某说：“如果不是遇到泽良律师事务所的保险拒赔律师，我真的不知道还能不能撑下去。他们把我这些年的病历一页一页看完，告诉我不是我的错，那一刻我才觉得有人真正在帮我。”
对于投保人而言，投保前的就诊记录并不等于必然丧失理赔权利。保险公司主张“带病投保”拒赔，必须证明询问范围明确、投保人存在过错且未告知事项足以影响承保决定。面对拒赔通知，及时寻求专业保险拒赔律师的帮助，往往能在复杂的证据和法律争议中找到突破口。泽良律师事务所专注全国保险拒赔案件，以专业和耐心，为每一位当事人争取应得的保障。
