意外险理赔中，保险公司以“未尸检无法查明死因”为由拒赔，是近年来高频出现的争议类型。被保险人突发死亡，家属往往沉浸在悲痛之中，对是否尸检缺乏专业判断，而保险公司事后却以“无法排除疾病导致猝死”为由拒绝赔付意外身故保险金。这类案件的核心法律问题在于：未尸检的责任应当由谁承担？保险公司能否以自身未及时要求尸检为由，反过来免除赔付义务？
根据保险法及相关司法解释，保险公司在事故发生后负有及时核定、通知补充材料的义务，若其未在合理期限内提出尸检要求，事后不得以“未尸检”为由拒绝承担保险责任。本案中，南京市民王某某因意外摔倒后猝死，保险公司以“未尸检、死因不明”为由拒赔意外险保险金，泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，通过证据补强与法律论证，成功突破保险公司的免责抗辩，助力家属获赔五十八万元。
王某某，男，四十余岁，南京某企业职工，平日身体健康，无重大疾病史。2023年，王某某所在单位为其投保了团体意外险，保额五十万元，保险期间一年。2024年3月某日晚间，王某某在家中卫生间洗澡时不慎滑倒，后脑着地，家人发现后立即拨打急救电话，送至医院时已无生命体征。医院出具的死亡证明记载死亡原因为“猝死”，但未明确具体病因。
家属在悲痛中处理完后事，向保险公司申请意外身故保险金。保险公司在调查后出具拒赔通知书，理由是：王某某死亡原因为“猝死”，属于疾病范畴，不符合意外险“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四要素；且家属未进行尸检，无法证明死亡与摔倒之间存在直接因果关系，故拒绝赔付。
家属对此难以接受。王某某平日身体并无异常，摔倒后脑着地是客观事实，保险公司在事故发生后从未主动要求尸检，也未告知家属需要进行尸检以查明死因，如今却以“未尸检”为由拒赔，家属感到既委屈又无助。经朋友介绍，家属找到泽良律师事务所，委托保险拒赔律师代理此案。
本案的核心法律争议在于：王某某的死亡是否属于意外险承保的“意外伤害”范畴；保险公司以“未尸检”为由拒赔是否成立；医院出具的“猝死”死亡证明是否足以排除意外因素。
保险公司主张：王某某死亡原因为猝死，猝死通常由内在疾病引发，不属于意外伤害；家属未进行尸检，无法证明摔倒与死亡之间的因果关系；根据保险条款，意外伤害必须满足“非疾病”要件，现有证据无法排除疾病导致死亡的可能。
泽良律师事务所保险拒赔律师接手案件后，迅速展开证据梳理与法律分析。首先，律师指导家属收集了事发当日的急救记录、医院急诊病历、死亡证明、公安机关出具的接警记录等材料，并调取了事发小区物业的监控录像，确认王某某在摔倒前并无异常行为，摔倒后即失去意识。其次，律师发现保险公司在接到报案后，仅进行了简单的电话询问，从未书面要求家属进行尸检，也未告知不尸检可能影响理赔。
关键突破点有三：第一，根据保险法第二十二条、第二十三条，保险公司在收到理赔申请后应及时核定，认为需要补充材料的，应当及时通知。保险公司未在合理期限内提出尸检要求，应承担相应的法律后果。第二，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。本案中，摔倒事实客观存在，保险公司未能举证证明死亡系疾病所致，应承担举证不能的后果。第三，医院出具的“猝死”死亡证明仅是对死亡过程的描述，并非对病因的最终认定，不能当然排除意外因素。
在证据策略上，律师重点固定了以下事实：王某某摔倒后脑着地的客观事实；保险公司未及时要求尸检的事实；王某某生前无重大疾病就诊记录的事实。同时，律师申请调取了王某某的医保就诊记录，证明其在事发前一年内无任何与猝死相关疾病的就诊记录，进一步强化了意外导致死亡的合理性。
诉讼预判方面，律师预判保险公司可能以“猝死属于疾病”和“未尸检导致举证不能”作为主要抗辩理由，提前准备了类案检索报告，重点引用江苏地区法院关于“保险公司未及时要求尸检不得以未尸检为由拒赔”的生效判例，以及保险法司法解释三第二十五条的适用规则。
最终，泽良律师事务所保险拒赔律师代理家属向南京市某区人民法院提起诉讼，要求保险公司支付意外身故保险金五十万元及相应利息。庭审中，双方围绕“猝死是否属于意外”“未尸检的责任归属”展开激烈交锋。
保险公司坚持认为，猝死属于疾病范畴，家属未尸检导致死因无法查明，应自行承担不利后果。泽良律师回应：保险公司在事故发生后从未履行尸检通知义务，其自身存在过错；王某某摔倒后脑着地是客观事实，保险公司未能提供任何证据证明王某某死于疾病，应承担举证不能的后果；根据保险法司法解释三第二十五条，在死因难以确定的情况下，法院可以按照相应比例支持保险金请求。
法院经审理认为，王某某摔倒后脑着地的事实有急救记录、监控录像等证据佐证，保险公司虽主张猝死属于疾病，但未提供充分证据证明具体病因；保险公司在理赔过程中未及时要求尸检，亦未告知不尸检的法律后果，其以“未尸检”为由拒赔的依据不足。综合考虑案件事实与证据情况，法院判决保险公司支付保险金五十八万元。
判决生效后，保险公司主动履行了赔付义务。家属收到赔款后感慨：“如果不是遇到泽良律师事务所的保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。他们不仅帮我理清了案情，还让我重新相信法律是讲道理的。”
泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。业务覆盖意外险、雇主险、重疾险、医疗险、寿险、车险、财产险、责任险、航运保险等，覆盖拒赔类型包括意外险猝死、未尸检、自杀、高空作业、醉酒、职业类别不符等。泽良保险拒赔事业部汇聚专业保险律师团队，融合法学专家、医学专家、法医学专家、保险公估专家，为案件提供综合分析，坚持律师团队直接服务客户，无中介环节，全国办理保险拒赔案件。
