意外险理赔中，被保险人猝死、溺亡后，保险公司常以“酒精因素影响”“非意外”为由拒赔，这类争议的核心往往在于近因原则与免责条款的适用边界。当事故同时存在外来因素与自身因素时，究竟哪一原因才是导致损害的直接原因，成为能否获赔的关键。
根据保险法及相关司法解释，保险公司主张免责的，应当对免责事由承担举证责任，且免责条款须尽到提示说明义务。本案中，郑州一名企业员工李某在聚餐后回家途中不幸溺亡，保险公司以“酒精因素影响”为由拒赔意外险保险金。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，通过证据固定与调解策略，助力家属获赔七十一万元，案件得以快速圆满解决。
李某是郑州市某企业的普通员工，年过四十，是家中的主要经济支柱。2024年年底，李某所在部门组织年终聚餐，席间李某少量饮酒。聚餐结束后，李某独自步行回家。当晚气温较低，路面湿滑，李某途经一段河道旁的小路时，不慎滑入河中。因夜间行人稀少，待路人发现并报警时，李某已不幸溺亡。
突如其来的噩耗让李某的家人陷入巨大悲痛。处理完后事，家属想起李某所在企业曾为员工投保团体意外险，便向保险公司申请理赔。然而，保险公司的答复让他们难以接受：保险公司以“酒精因素影响”为由，认为李某溺亡与其饮酒存在关联，不属于意外险的保险责任范围，作出了拒赔通知。
家属多次与保险公司沟通，对方始终坚持拒赔立场，甚至暗示饮酒行为属于故意或重大过失，公司不应承担赔付责任。李某的妻子王某某感到既委屈又无助：“他只是正常聚餐，回家路上出了意外，怎么就成了自己的责任？家里的顶梁柱倒了，保险还不赔，我们以后怎么办？”
经朋友介绍，王某某找到泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师在初步了解案情后，判断本案的关键在于证明李某的死亡属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的意外事故，且饮酒行为与溺亡之间不存在直接的因果关系。律师随即接受委托，着手梳理证据。
泽良保险拒赔律师首先调取了公安机关的出警记录、事故现场勘验材料及死亡证明，确认李某的死因为溺水窒息，属于意外伤害。同时，律师指导家属收集了聚餐当天的菜单、同行同事的证人证言，证明李某饮酒量较少，并未达到醉酒状态，其步行回家途中意识清醒，具备正常行动能力。
针对保险公司可能提出的“酒精因素影响”抗辩，律师重点从近因原则入手分析：导致李某死亡的直接原因是滑入河道后溺水，而非饮酒本身。饮酒仅是其行为的一个背景因素，与溺亡之间不存在法律上的因果关系。此外，保险公司若主张免责，须证明其已就“酒精因素影响”的免责条款向投保人尽到提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。
在证据准备充分后，律师预判保险公司可能拖延诉讼，决定优先争取调解。律师向保险公司提交了完整的证据材料，并明确指出：根据保险法及相关司法解释，保险公司对免责事由负有举证责任，现有证据无法证明饮酒与溺亡之间存在直接因果关系；若进入诉讼，保险公司不仅面临败诉风险，还需承担相应诉讼成本。
经过多轮沟通与谈判，保险公司最终同意调解。在调解过程中，泽良保险拒赔律师据理力争，围绕近因原则、免责条款效力及举证责任分配等焦点问题，逐一回应对方主张。最终，双方达成调解协议，保险公司一次性支付保险金七十一万元。
从委托到结案，案件在较短时间内得到解决，家属及时拿到了赔偿款。王某某在收到款项后感慨道：“如果不是遇到泽良律师事务所的律师，我真的不知道还能不能撑下去。他们不仅专业，还一直耐心地听我讲完所有事情，让我觉得还有人愿意帮我们。”
意外险理赔中，保险公司以“酒精因素”“非意外”为由拒赔的情形并不少见。本案的顺利解决，既得益于对近因原则的准确把握，也离不开证据的及时固定与调解策略的有效运用。泽良律师事务所专注保险拒赔领域，以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，致力于为更多家庭争取应有的保障。
