在医疗险理赔纠纷中，最常见的争议莫过于保险公司以“既往症”或“未如实告知”为由拒绝赔付。投保人往往在手术后才知晓，自己多年前的一次体检异常，竟成了保险公司拒赔的“铁证”。这类案件的核心法律问题在于：保险公司能否仅凭一份多年前的门诊记录，就认定投保人存在故意或重大过失未如实告知？又能否据此免除自身的赔付责任？
保险法确立的“询问告知主义”原则，要求保险公司在投保时明确、具体地询问，投保人仅对询问事项负有如实告知义务。若保险公司无法证明其已就相关病史进行询问，则不能以未告知为由拒赔。本案中，济南市民王某某因心脏瓣膜疾病住院手术，向保险公司申请医疗险理赔时遭拒，泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，通过精准的法律分析和扎实的证据梳理，突破了保险公司的“既往症”抗辩，最终助力王某某获赔五十八万元保险金。
王某某，男，四十七岁，在济南市经营一家小型商贸公司。因业务往来频繁，他常年需要出差，深感健康保障的重要性。2021年3月，王某某通过保险代理人推荐，投保了一份百万医疗险，保额三百万元，保障范围涵盖住院医疗、特殊门诊等费用。投保时，保险代理人仅向其出示了电子投保单，并口头询问“过去有没有住过院、有没有做过手术”，王某某均回答“没有”，随后在电子投保单上签字确认。
2023年11月，王某某在连续加班数日后，突感胸闷、气短，伴随下肢水肿。他随即前往济南市某三甲医院就诊，经心脏彩超检查，被诊断为“心脏瓣膜病、二尖瓣重度关闭不全”，需立即进行瓣膜置换手术。手术及后续住院治疗共花费医疗费用六十二万余元，医保报销后，个人自付部分仍有五十八万余元。
出院后，王某某整理好病历、费用清单及发票，向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司在调查后出具了《拒赔通知书》，理由是：王某某在投保前五年内，曾因“心悸”在某社区医院门诊就诊，门诊病历中记载有“心脏杂音待查”的记录，但投保时未在健康告知中如实告知。保险公司认为，王某某的行为构成“未如实告知既往病史”，根据保险法第十六条，决定解除合同并拒绝赔付。
王某某感到十分委屈。他回忆，当年那次门诊只是因为工作劳累感觉心慌，医生听诊后说“可能有点杂音，观察一下就行”，既未确诊任何疾病，也未开具药物，更未建议进一步检查。他根本不知道这算“既往病史”，投保时代理人也没有详细询问，只是笼统地问了住院和手术情况。面对保险公司的拒赔通知，王某某既愤怒又无助，不知道该如何维护自己的权益。
经朋友介绍，王某某找到了泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师在详细审阅了投保单、拒赔通知书及全部就诊记录后，迅速梳理出案件的三大关键突破口。
第一，保险公司的询问义务是否履行到位。律师发现，投保单中的健康告知事项均为格式条款，且询问内容极为宽泛，仅笼统询问“是否曾患有或被告知患有下列疾病”，并未具体列明“心脏杂音”“心悸”等异常体征。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险公司未就“心脏杂音待查”这一具体事项进行询问，王某某自然不负有主动告知的义务。
第二，该门诊记录是否构成“既往症”。律师指出，保险合同中对“既往症”的定义通常指“投保前已患有的、已知或应当知道的疾病”。而王某某投保前的门诊记录仅为“心脏杂音待查”，并非确诊疾病，且医生未给予任何治疗建议。根据医学常识，心脏杂音在部分健康人群中也可出现，并不必然指向瓣膜病变。保险公司将“待查”等同于“确诊”，显然扩大了免责范围，属于不合理限缩。
第三，未告知事项与保险事故之间是否存在因果关系。律师强调，即便认定王某某存在未告知情形，也需判断该未告知事项是否“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”。本案中，王某某所患的心脏瓣膜病是后天性退行性病变，与投保前的心悸症状并无直接医学关联。保险公司未能证明若知晓该门诊记录就会拒保或加费，因此不能据此解除合同。
围绕上述思路，律师指导王某某收集了投保时的电子投保单截图、保险代理人的证人证言（证明代理人未详细询问）、投保前门诊的完整病历（证明未确诊疾病），并申请法院委托司法鉴定机构对“心脏杂音与心脏瓣膜病之间是否存在必然医学因果关系”进行鉴定。同时，律师预判保险公司可能以“投保人故意隐瞒”为由主张解除合同，提前准备了多份类似案件的胜诉判例，以证明此类情形不构成故意或重大过失。
在诉讼过程中，保险公司坚持认为王某某在投保前已有心脏相关就诊记录，却未在健康告知中体现，属于故意不履行如实告知义务，故有权解除合同并拒赔。泽良律师当庭回应：投保单中健康告知事项均系概括性询问，未明确指向“心脏杂音”或“心悸”，且代理人并未就门诊记录进行任何追问，王某某不存在隐瞒的故意；门诊病历记载的“待查”并非确诊疾病，不能等同于“既往症”；退一步讲，即使存在未告知，该事项与本次心脏瓣膜手术之间无医学上的直接因果关系，保险公司不能因此免责。
法院经审理后认定：保险公司在投保时未就“心脏杂音待查”这一具体事项进行明确询问，王某某不负有主动告知义务；投保前门诊记录仅为“待查”，未确诊疾病，不构成保险合同中的“既往症”；保险公司未能举证证明未告知事项与保险事故之间存在因果关系，亦未证明该事项足以影响其承保决定。最终，法院采纳了泽良律师的代理意见，判决保险公司向王某某支付医疗险保险金五十八万元。
拿到判决书的那一刻，王某某长舒了一口气。他说：“当初被拒赔的时候，我觉得天都塌了，几十万的手术费压得我喘不过气。幸好遇到了泽良律师事务所，他们不仅帮我拿回了理赔款，更让我相信，法律是讲道理的。”
泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数三百六十余人，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，累计办理保险纠纷胜案一万五千余件。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，业务覆盖医疗险、重疾险、意外险、雇主险、寿险、车险、财产险等多个险种，为当事人提供一站式法律服务。
