意外险理赔中，保险公司常以“既往症”“非意外”为由拒绝赔付，尤其是当被保险人本身患有癫痫等慢性疾病时，保险公司往往将事故归咎于疾病发作而非意外。这类争议的核心在于：事故究竟是由疾病直接导致，还是由外来的、突发的、非本意的事件造成？对于普通投保人而言，面对保险公司的拒赔通知，往往陷入无助与困惑。
根据保险法及相关司法解释，意外伤害险中的“意外”应满足外来性、突发性、非本意性和非疾病性四个要件。若被保险人因癫痫发作摔倒并遭受严重外伤，而该外伤是导致伤残的直接原因，保险公司不能简单以“既往症”为由拒赔。本案中，重庆一名癫痫患者因突发意识丧失摔倒致颅脑重伤，保险公司以“既往症”拒赔，泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，通过精准的法律分析和证据组织，成功帮助当事人获赔五十八万元。
当事人王某某，四十余岁，重庆市长寿区人，从事个体经营。王某某多年前被诊断为癫痫，但通过药物控制，发作频率较低，日常生活和工作基本不受影响。2023年3月，王某某在某保险公司投保了一份意外伤害保险，保额五十万元，附加意外医疗险。投保时，保险公司对其健康状况进行了询问，王某某如实告知了癫痫病史，保险公司并未拒保，正常承保。
2023年11月的一天傍晚，王某某在重庆市渝北区某商圈附近行走时，因癫痫突然发作，意识丧失摔倒在地，头部重重撞击路沿石，当场昏迷。路人拨打急救电话后，王某某被送往重庆市某医院抢救。经诊断，王某某为重型颅脑损伤、脑挫裂伤、硬膜下血肿，先后接受了两次开颅手术。经过数月治疗，王某某虽保住性命，但遗留左侧肢体偏瘫、认知功能障碍等后遗症。后经司法鉴定，构成四级伤残。
王某某家属向保险公司申请理赔，要求给付意外伤残保险金及医疗费用。保险公司于2024年1月出具拒赔通知书，理由是：王某某的摔伤系癫痫发作所致，而癫痫属于投保前已存在的疾病（既往症），根据保险条款约定，因既往症导致的伤害不属于意外伤害保险责任范围，故不予赔付。
王某某家属对此感到既委屈又愤怒：“我们投保时明明告知了癫痫，保险公司也承保了，现在出了事却拿这个当理由拒赔，这不是出尔反尔吗？”由于缺乏法律专业知识，家属一度不知如何维权，后经朋友介绍，找到了泽良律师事务所保险拒赔律师。
本案的核心法律争议在于：王某某的摔伤是否属于意外伤害保险责任范围？保险公司以“既往症”为由拒赔是否成立？
泽良律师事务所保险拒赔律师接受委托后，迅速组建专案小组，从医学、法学和保险条款三个维度展开分析。
关键突破点一：癫痫发作是诱因，摔伤才是直接原因。律师指出，保险条款对“意外伤害”的定义为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。本案中，王某某的伤残直接原因是摔倒后头部撞击路沿石导致的颅脑损伤，而非癫痫本身。癫痫发作只是导致摔倒的诱因，但真正造成四级伤残的是外部撞击这一“外来的、突发的”事件。根据近因原则，应认定摔伤为直接原因。
关键突破点二：投保时已如实告知，保险公司不得再以既往症抗辩。律师调取了投保时的健康告知记录和电话回访录音，证实王某某在投保时已明确告知癫痫病史，保险公司在知情的情况下依然同意承保。根据《保险法》第十六条及《保险法司法解释（二）》相关规定，保险公司在合同订立时已知悉投保人健康状况，不得再以未如实告知或既往症为由主张免责。
关键突破点三：免责条款未尽提示说明义务。律师仔细审查保险条款发现，关于“既往症”的免责条款并未以加粗、黑体等显著方式标识，保险公司也未提供证据证明其已向投保人明确说明该条款的含义和法律后果。根据《保险法》第十七条，该免责条款不产生效力。
在证据策略上，律师指导家属收集并固定了以下关键证据：完整的住院病历、手术记录、司法鉴定意见书，证明伤残的直接原因为颅脑损伤；投保时的健康告知问卷、电话回访录音，证明已履行如实告知义务；保险条款及投保单，证明免责条款未经显著标识。此外，律师还申请了医学专家辅助人出具意见，说明癫痫发作与摔伤之间的因果关系。
律师预判保险公司可能会主张癫痫是导致事故的根本原因，从而适用免责条款。为此，律师提前准备了类案检索报告，整理了多地法院关于“疾病诱发意外”的裁判规则，并申请了鉴定人出庭作证。
2024年6月，泽良律师事务所保险拒赔律师代理王某某向重庆市渝北区人民法院提起诉讼，要求保险公司支付意外伤残保险金、医疗费用及利息。
庭审中，双方围绕“事故是否属于意外伤害”展开激烈交锋。保险公司主张：王某某的摔伤是癫痫发作的必然结果，癫痫属于既往症，根据保险条款，因既往症导致的伤害不属于保险责任范围。我方回应：保险条款对意外的定义强调“外来性”和“突发性”，王某某头部撞击路沿石是外来的、突发的事件，是造成颅脑损伤的直接原因。癫痫仅是诱因，不能否定事故的意外属性。法院经审理认为，王某某的伤残系摔倒后头部撞击硬物所致，符合意外伤害的构成要件，保险公司以既往症为由拒赔缺乏依据。
裁判认定：法院采纳了我方关于近因原则和如实告知的观点，认定王某某的摔伤属于意外伤害保险责任范围，保险公司拒赔理由不成立。同时，法院认定保险公司未对免责条款尽到提示说明义务，该条款不产生效力。
最终，法院判决保险公司向王某某支付意外伤残保险金、医疗费用共计五十八万元。保险公司未上诉，判决已生效。
王某某家属在收到赔款后感慨道：“如果不是遇到泽良律师事务所的保险拒赔律师，我们真的不知道该怎么办，谢谢你们让我们重新相信法律。”
泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。业务覆盖意外险、雇主险、重疾险、医疗险、寿险、车险、财产险、责任险、航运保险等，覆盖拒赔类型包括意外险猝死、未尸检、自杀、高空作业、醉酒、职业类别不符等，重疾险/医疗险带病投保、等待期出险、健康告知争议、既往症等，车险无证驾驶、醉酒、逃逸、改装车辆、私车营运等，财产险火灾、台风、暴雨、临时建筑、定损差异等，雇主责任险猝死、未工伤认定、高空作业等。
