在医疗险理赔纠纷中，最常见的争议莫过于保险公司以“投保人未如实告知既往病史”为由拒绝赔付。投保人往往认为自己只是体检时查出的小问题，早已痊愈或无需治疗，怎么就成了保险公司拒赔的理由？而保险公司则坚持，只要健康告知问卷中问到的项目未如实填写，就足以影响其承保决定。这类争议的核心，究竟在于投保人是否“故意或重大过失”未告知，还是保险公司对询问范围与免责条款的提示说明是否到位？
事实上，根据《保险法》第十六条及相关司法解释，投保人仅在保险人明确询问的范围内承担如实告知义务，且保险人以未如实告知为由拒赔的，须证明该未告知事项足以影响其决定是否同意承保或提高保险费率。本案中，江苏南京的李某因罹患胃癌向保险公司申请医疗险理赔，却被以“投保前存在胃部检查异常未告知”为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，从询问范围、因果关系、提示说明义务三个维度突破，最终助力李某获赔五十八万元保险金。
李某，男，四十七岁，江苏南京人，从事个体经营。2021年初，李某在一次常规体检中查出“慢性萎缩性胃炎”，医生建议定期复查，未要求住院或特殊治疗。李某自觉身体并无大碍，也未再专门针对胃部进行复诊。2022年3月，李某通过某保险公司的线上渠道投保了一份百万医疗险，投保页面健康告知栏中有一项“是否曾患有或被告知患有消化系统疾病，如胃溃疡、萎缩性胃炎等”，李某当时并未仔细阅读，直接勾选了“否”。
2023年10月，李某因持续胃痛、消瘦前往医院检查，最终确诊为胃窦部腺癌，随即住院接受手术及化疗。住院期间，李某向保险公司提交了理赔申请，要求赔付医疗费用共计六十二万余元。保险公司在理赔调查中调取了李某的体检记录，发现其投保前一年确有“慢性萎缩性胃炎”的诊断，遂以“投保时未如实告知既往病史，严重影响承保决定”为由，向李某出具了《拒赔通知书》，并解除保险合同。
收到拒赔通知后，李某感到既委屈又无助。他并非有意隐瞒，只是觉得胃炎是常见小毛病，根本没往心里去，更没想到会跟日后确诊的胃癌扯上关系。保险公司一句“未如实告知”就要解除合同、一分不赔，让他难以接受。经朋友介绍，李某找到了泽良律师事务所，委托保险拒赔律师代理此案。
本案的核心法律争议在于：李某投保前未告知“慢性萎缩性胃炎”是否构成《保险法》第十六条规定的“未如实告知”？保险公司能否据此解除合同并拒绝赔付？
保险公司主张：健康告知问卷已明确询问“是否曾患有或被告知患有萎缩性胃炎”，李某明知体检结论却勾选“否”，属于故意隐瞒；且萎缩性胃炎是胃癌的癌前病变之一，与本次确诊的胃癌存在直接关联，足以影响保险公司是否承保或提高费率的决定，因此有权解除合同并拒赔。
泽良律师接受委托后，迅速梳理了案件材料，并针对保险公司的拒赔逻辑制定了三步突破策略。第一，审查询问范围是否明确具体。律师发现，该保险产品的健康告知页面中，关于消化系统疾病的询问仅笼统表述为“消化系统疾病”，并未明确列出“慢性萎缩性胃炎”这一具体病种，也未对“被告知患有”作出清晰定义。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，保险人应对询问内容作出明确说明，否则视为未询问。第二，分析未告知事项与保险事故之间的因果关系。律师指出，李某投保前体检发现的“慢性萎缩性胃炎”仅为轻度病变，医生并未建议住院或特殊治疗，而李某确诊的胃癌是投保后一年半才发生的独立新发疾病，两者之间不存在必然的医学因果关系。第三，审查保险公司是否尽到提示说明义务。律师调取了线上投保的完整流程记录，发现健康告知页面并未对“未如实告知”的法律后果进行加粗、弹窗或特别提示，投保人极易忽略。
在证据策略方面，泽良律师指导李某收集了投保前完整体检报告、投保后的全部就诊病历、病理报告及医疗费票据，并申请法院调取了保险公司的后台投保操作日志，以证明投保过程中健康告知页面并无强制阅读或明确提示。同时，律师还委托医学专家出具了专业意见，说明慢性萎缩性胃炎与本案胃窦部腺癌在发病机制上无直接连续性，不构成“足以影响承保决定”的重大事项。
诉讼中，保险公司仍坚持拒赔立场，并提交了内部核保规则，声称若知晓李某有萎缩性胃炎病史，将会拒绝承保或增加保费。泽良律师当庭指出，该内部核保规则属于保险公司单方制作，未经投保人确认，不能作为认定“足以影响承保决定”的依据。法院经审理后认为，保险公司在健康告知中未明确询问“慢性萎缩性胃炎”，李某不负有主动告知义务；且保险公司未能举证证明该未告知事项与本次胃癌的发生存在直接因果关系，亦未证明其已就法律后果尽到提示说明义务。
最终，法院判决保险公司解除合同行为无效，应向李某支付医疗险保险金五十八万元。判决生效后，保险公司主动履行了赔付义务。李某拿到赔款后感慨道：“如果不是遇到泽良律师事务所的保险拒赔律师，我可能真的就放弃了，是他们让我明白，保险公司的拒赔理由并不是铁板一块。”
本案的胜诉，不仅为当事人挽回了经济损失，也再次明确了医疗险理赔中“未如实告知”的认定边界：保险人不能以笼统询问代替明确询问，更不能将投保人未主动告知的轻微病史随意扩大为拒赔理由。泽良律师事务所专注保险拒赔领域，覆盖医疗险、重疾险、意外险、雇主责任险等多类险种，以专业能力和实战经验为当事人争取合法权益。
