在保险理赔纠纷中，医疗险拒赔最常见也最容易引发争议的，莫过于保险公司以「既往症」或「未如实告知」为由拒绝赔付。很多投保人明明按时缴纳保费多年，真正患病住院后却被一纸拒赔通知挡在门外，理由往往是「你在投保前就有相关就诊记录」。这类争议的核心在于：投保人是否真的存在故意或重大过失未如实告知？保险公司是否就免责条款尽到了提示和明确说明义务？既往症条款的适用范围到底该如何界定？
根据《中华人民共和国保险法》第十六条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》的相关规定，保险人以投保人未履行如实告知义务为由主张解除合同或拒绝赔付的，应当证明投保人存在故意或重大过失，且该未告知事项足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率。同时，保险人对免责条款负有提示和明确说明义务，未履行的，该条款不产生效力。本案中，河北的李某因癫痫住院治疗申请理赔被拒，泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，围绕既往症条款的适用边界和如实告知义务的履行标准展开论证，最终帮助当事人获赔五十八万元保险金。
李某是河北某市的一名普通职员，今年三十出头。考虑到近年来医疗费用不断上涨，李某于二〇二一年通过线上渠道投保了一份医疗险，保额三百万元，保障范围涵盖住院医疗、特殊门诊等。投保时，李某按照投保页面的健康告知问卷逐一填写，对于问卷中明确列出的问题均作了如实回答。保险合同顺利承保后，李某连续缴纳保费三年，从未中断。
二〇二四年初，李某因突发意识丧失伴肢体抽搐被送往当地医院急诊，经神经内科详细检查后确诊为癫痫，需住院接受系统治疗。住院期间，李某经历了多次检查和药物调整，医疗费用累计达数十万元。出院后，李某整理好病历、费用清单和诊断证明，向保险公司提交了理赔申请。
然而，保险公司的回复让李某措手不及。保险公司调取了李某过往的医保就诊记录，发现其在投保前两年曾因一次头晕就诊，门诊病历中记录了「疑似癫痫？」的字样，但当时并未确诊，医生也未开具抗癫痫药物，仅建议观察。保险公司据此认定李某在投保时未如实告知该就诊记录，属于「带病投保」，同时主张癫痫属于既往症，依据合同中的既往症免责条款拒绝赔付。
李某感到非常委屈。投保时健康告知问卷并没有问及「是否有过头晕就诊」这类具体症状，只问了是否确诊过癫痫等明确疾病，自己当时确实没有确诊，怎么就成了「带病投保」？更让李某不解的是，保险公司在投保过程中从未对既往症免责条款进行过任何解释或提示，投保页面上的条款文字密密麻麻，自己根本不知道还有这样一条规定。多次与保险公司沟通无果后，李某通过朋友介绍找到了泽良律师事务所。
泽良律师事务所保险拒赔事业部律师在接到咨询后，迅速对案件进行了全面评估。律师发现，本案的核心争议点集中在两个方面：一是李某投保前的头晕就诊记录是否构成未如实告知；二是保险公司能否依据既往症条款拒赔。
针对第一个争议点，律师仔细比对了投保时的健康告知问卷和保险公司调取的就诊记录。健康告知问卷中关于神经系统疾病的问题仅询问「是否曾确诊癫痫、帕金森病等」，李某投保前并未被确诊任何神经系统疾病，门诊病历中的「疑似癫痫？」仅为医生的初步怀疑，并未形成明确诊断，也未进行任何针对性治疗。根据保险法第十六条及相关司法解释，投保人的如实告知义务限于保险人询问的范围和内容，对于保险人未询问的事项，投保人没有主动告知的义务。因此，李某并不存在故意或重大过失未告知的情形。
针对第二个争议点，律师重点审查了保险合同中的既往症免责条款。该条款规定保险公司对投保前已患疾病或症状不承担赔付责任，但条款内容并未对「既往症」的具体含义和判断标准作出明确界定。更重要的是，保险公司在线上投保过程中，仅将条款以链接形式展示，并未设置强制阅读、弹窗提示或单独确认环节，无法证明其已就该免责条款尽到提示和明确说明义务。根据保险法第十七条及司法解释二第十一条，保险人未履行提示和明确说明义务的，免责条款不产生效力。
在证据策略上，泽良律师指导李某收集并固定了以下关键证据：第一，投保时的健康告知问卷截图和投保操作流程录屏，证明保险公司未对免责条款进行特别提示；第二，投保前门诊病历的完整复印件，证明当时并未确诊癫痫，仅系疑似，且未进行任何治疗；第三，连续三年的保费缴纳记录，证明李某投保后长期正常履约；第四，本次住院的完整病历、诊断证明和费用清单，证明癫痫确诊时间在投保之后。
在诉讼预判方面，律师分析保险公司可能会坚持主张李某存在未如实告知情形，并援引既往症条款作为拒赔依据。对此，律师提前准备了针对性的法律意见，包括：健康告知问卷的询问范围有限，李某已如实回答；既往症条款因未尽提示说明义务而不生效；癫痫确诊时间在投保之后，与投保前头晕就诊无直接因果关系。
最终，泽良律师代理李某向有管辖权的人民法院提起诉讼，请求判令保险公司支付保险金。庭审中，双方围绕如实告知义务的履行和既往症条款的效力展开了激烈辩论。保险公司主张李某投保前存在就诊记录却未告知，属于重大过失；泽良律师则指出，保险公司的健康告知问卷并未询问头晕症状，且「疑似癫痫？」并非确诊，投保人没有主动告知的义务。保险公司又主张癫痫属于既往症，泽良律师反驳称，既往症条款因保险公司未履行提示说明义务而不产生效力，且癫痫确诊时间在投保之后，不属于投保前已患疾病。
法院经审理认为，保险公司的健康告知问卷未就头晕就诊或疑似症状进行询问，李某不负有主动告知义务，不构成未如实告知。同时，保险公司未能举证证明其已就既往症免责条款向李某作出提示和明确说明，该条款不产生效力。最终，法院判决保险公司向李某支付保险金五十八万元。
拿到判决书的那一刻，李某感慨万千：「如果不是遇到泽良律师事务所的保险拒赔律师，我可能真的就放弃了。他们不仅帮我理清了复杂的条款，还让我重新相信，保险合同不是保险公司单方面说了算的。」
保险拒赔案件往往涉及复杂的医学判断和法律适用，普通投保人面对保险公司的拒赔通知常常感到无助。泽良律师事务所专注全国保险拒赔案件，以「垫付差旅费后收费」的模式，为当事人提供专业、高效的法律服务，累计办理保险纠纷胜案一万五千余件。如果您也遇到类似拒赔问题，欢迎联系泽良律师事务所咨询。
