意外险理赔中，保险公司常以“既往症”“未如实告知”为由拒绝赔付，尤其是当被保险人本身患有癫痫等慢性疾病时，保险公司往往将意外事故与自身疾病强行关联，试图免除赔付责任。这类争议的核心在于：事故的发生究竟是意外起主导作用，还是疾病直接导致？保险公司的免责条款是否合法有效？
根据保险法及相关司法解释，保险公司若以既往症为由拒赔，必须证明事故的发生与既往症之间存在直接因果关系，且须对免责条款尽到提示和明确说明义务。本案中，广东的周某某因癫痫发作从高处坠落致三级伤残，保险公司以“既往症”为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，通过精准的法律分析和有力的证据组织，最终帮助当事人获赔六十八万元保险金。
周某某，广东某市人，从事装修工作，常年在外承接零散工程。2022年初，周某某通过某网络平台投保了一份个人意外伤害保险，保额一百万元，保险期间一年。投保时，健康告知页面仅以勾选方式简单询问“是否患有癫痫、精神类疾病等”，周某某因操作匆忙未仔细阅读，直接勾选了“否”。
2022年9月的一天下午，周某某在客户家中进行墙面翻新作业。据工友回忆，周某某当时站在约两米高的脚手架上，突然身体僵直、意识丧失，从脚手架上坠落至地面，头部和脊柱着地。工友立即拨打急救电话，将其送往当地医院救治。经诊断，周某某颈椎爆裂性骨折合并脊髓损伤，导致四肢瘫痪，后经司法鉴定构成三级伤残。
事故发生后，周某某家属向保险公司申请理赔。保险公司调查发现，周某某在投保前两年内曾因癫痫发作在医院门诊有过就诊记录，遂以“投保时未如实告知既往病史，且事故系癫痫发作直接导致”为由，下达拒赔通知书，并主张解除保险合同、不退还保费。
周某某家属对此难以接受：周某某虽有癫痫病史，但多年来一直靠药物控制，平时工作生活与常人无异。这次意外坠落，正是因为突发癫痫导致身体失控，并非故意隐瞒或带病投保。家属多次与保险公司沟通，对方态度强硬，甚至暗示“告也赢不了”。
在几乎绝望之际，周某某的家属通过网上法律咨询找到了泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师在初步了解案情后，敏锐地意识到本案的关键不在于“是否患有癫痫”，而在于“癫痫发作是否构成意外事故的近因”以及“保险公司的免责条款是否有效”。
本案的核心法律争议在于：被保险人因癫痫发作导致坠落伤残，是否属于意外险的保险责任范围？保险公司以“既往症”和“未如实告知”为由拒赔，能否成立？
保险公司主张：第一，周某某投保时未如实告知癫痫病史，违反了如实告知义务，保险公司有权解除合同并拒赔；第二，周某某的坠落是癫痫发作直接导致，属于疾病引发的后果，不符合意外险“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四要素，不属于意外事故。
泽良保险拒赔律师分析后认为，保险公司的抗辩存在明显漏洞。首先，意外险中的“非疾病”要素，是指事故的直接原因不是疾病，而非被保险人不能有任何疾病。本案中，周某某的伤残直接原因是高空坠落导致的颈椎爆裂性骨折，癫痫发作只是诱发因素，并非导致伤残的直接原因。其次，保险公司的健康告知页面仅以勾选方式询问，未对癫痫病史进行具体、明确的询问，且未对免责条款尽到提示和明确说明义务，该免责条款不应产生效力。
针对保险公司的抗辩，泽良保险拒赔律师制定了三步突破策略：
第一，锁定“近因原则”这一关键法律适用问题。律师指出，根据保险法上的近因原则，造成损失的最直接、最有效、起决定性作用的原因是坠落伤，而非癫痫。癫痫发作虽然客观存在，但其本身并未直接导致伤残，真正导致三级伤残的是坠落造成的颈椎骨折和脊髓损伤。这一物理性伤害完全符合意外险“外来的、突发的、非本意的”特征。
第二，攻击保险公司的免责条款效力。律师调取了投保时的网页快照和操作流程记录，发现健康告知页面设计极为简单，仅有一个勾选项，且未对“癫痫”等疾病进行单独询问和明确说明。根据《保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》的相关规定，保险公司对免责条款未尽提示和明确说明义务的，该条款不产生效力。
第三，组织医学专家意见，强化因果关系论证。泽良保险拒赔律师团队中的医学专家和法医学专家对周某某的病历进行了详细分析，出具了专业意见：周某某的癫痫发作属于突发性、短暂性的意识丧失，其本身并不会直接导致颈椎爆裂性骨折和脊髓损伤，只有从高处坠落这一外部事件才是造成伤残的直接原因。这一专家意见为庭审提供了有力的专业支撑。
在证据策略上，律师指导周某某家属收集了以下关键证据：一是完整的住院病历、手术记录和司法鉴定意见书，明确伤残等级和损伤原因；二是工友的证人证言，证明周某某是在正常作业时突发坠落，而非因其他疾病直接导致；三是投保时的网页操作截图和平台记录，证明保险公司健康告知流程存在瑕疵；四是周某某多年来的癫痫就诊记录，证明其病情控制良好，并未影响正常工作和生活。
律师预判保险公司可能会申请对癫痫与伤残之间的因果关系进行司法鉴定，提前准备了医学专家意见和类似判例，以应对可能的鉴定申请。同时，针对保险公司可能主张的“未如实告知”，律师也准备了充分的回应方案，强调保险公司的询问义务和说明义务履行不到位。
在充分准备后，泽良保险拒赔律师代理周某某向有管辖权的人民法院提起诉讼，请求判令保险公司支付意外伤残保险金一百万元。
庭审中，双方围绕“癫痫发作是否属于意外事故的近因”展开了激烈交锋。保险公司坚持认为，周某某的坠落是癫痫发作的必然结果，属于疾病引发的意外，不应赔付。泽良律师则指出，近因原则要求考察造成损失的最直接、最有效的原因，本案中坠落伤才是导致三级伤残的决定性因素，癫痫仅是诱发条件之一，不能否定意外事故的性质。
法院经审理认为，周某某的伤残系高空坠落所致，该坠落具有突发性和非本意性，符合意外险的保险责任范围。保险公司虽主张周某某未如实告知癫痫病史，但其健康告知页面未对相关疾病进行明确询问，且免责条款未以显著方式提示并明确说明，故该免责条款不产生效力。同时，法院采纳了泽良律师关于近因原则的分析，认定癫痫发作并非导致伤残的直接原因。
最终，在法院的主持下，双方达成调解协议，保险公司同意支付周某某保险金六十八万元，并放弃解除合同的主张。周某某的后续治疗和康复费用有了着落，家属悬着的心终于放下。
“如果不是遇到泽良律师事务所的保险拒赔律师，我们真的不知道还能怎么办。”周某某的家属在拿到调解书后感慨道，“他们不仅专业，还特别耐心，让我们觉得这件事终于有人认真对待了。”
