在医疗险理赔纠纷中，最常引发争议的，莫过于保险公司以“既往症”“未如实告知”为由拒绝赔付。明明投保时已经如实填写了健康问卷，患病后也第一时间住院治疗，可申请理赔时，却被告知“不赔”。这种情况下，患者不仅要承受病痛与经济压力，还要面对与保险公司之间漫长的拉锯战。
核心问题在于：保险公司对“既往症”的界定，是否必须以投保人明知且未告知为前提？在上海，一位甲状腺癌患者王某某就遭遇了这样的困境。幸运的是，泽良保险拒赔律师介入后，通过精准的法律分析与证据组织，突破了保险公司以“医院记录”单方面认定既往症的拒赔理由，最终助力当事人成功获赔六十余万元保险金。
当事人王某某是上海某科技公司的职员，年近四十，家庭稳定。2023年初，王某某通过线上平台投保了一份商业医疗险，健康问卷中，他如实勾选了“无甲状腺结节、无肿块”等选项，并确认无住院史、手术史。投保后，王某某按时缴纳保费，未有任何异常。
2023年10月，王某某在单位组织的年度体检中，被发现甲状腺存在异常结节。随后，他前往上海某三甲医院进一步检查，经穿刺活检，被确诊为甲状腺乳头状癌。王某某随即住院接受了甲状腺切除手术，术后病理报告显示为“甲状腺乳头状癌，伴颈部淋巴结转移”。出院后，王某某向保险公司提交了理赔申请，申请理赔医疗费用及住院津贴。
然而，保险公司在审核数日后，向王某某出具了《拒赔通知书》，理由是：王某某在投保前，其医保卡在数年前曾有过一次“甲状腺炎”的挂号就诊记录，保险公司认为这属于“既往症”，根据保险合同免责条款，不承担赔偿责任。
王某某感到十分委屈。他回忆，那次“甲状腺炎”就诊，只是当时嗓子不适，去社区医院开了点消炎药，医生诊断为“咽炎”，从未被诊断为甲状腺结节或肿块，更未因此住院治疗。他觉得自己被冤枉了——投保时他确实不知道自己有甲状腺问题，也从未隐瞒任何已知疾病。
在朋友推荐下，王某某联系了泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师团队在初步了解案情后，认为保险公司以一次数年前的普通炎症就诊记录，直接认定“既往症”并拒赔，明显缺乏事实与法律依据。律师团队决定接受委托，为王某某争取合法权益。
本案的核心法律争议在于：保险公司能否仅凭投保前的一次“甲状腺炎”就诊记录，就认定该疾病属于“既往症”并免除赔付责任？
泽良保险拒赔律师团队在全面梳理案件材料后，制定了详细的诉讼策略。
关键突破点一：保险公司对“既往症”的认定标准过于宽泛。根据保险合同条款，通常将“既往症”定义为投保前已存在的、且投保人已知晓的疾病或症状。而本案中，王某某投保时并不知晓自己有甲状腺问题，且“甲状腺炎”与“甲状腺乳头状癌”在医学上属于性质完全不同的疾病，前者是炎症，后者是恶性肿瘤。保险公司将两者混为一谈，明显扩大了免责条款的适用范围。
关键突破点二：保险公司未就免责条款尽到提示和明确说明义务。医疗险作为格式合同，保险公司对于“既往症”免责的条款，应当以足以引起投保人注意的方式作出提示，并对条款内容作出明确说明。泽良律师调取了投保流程的电子记录，发现投保页面中，关于“既往症”免责的条款仅以极小字体呈现，且未进行弹窗或加粗等显著提示，难以认定保险公司已尽到法定说明义务。
关键突破点三：王某某在投保时已尽到如实告知义务。健康问卷中，王某某对“甲状腺结节、肿块”等问题均回答“否”，而当时的就诊记录显示为“咽炎”，并未涉及甲状腺结节或肿块。因此，王某某不存在故意或重大过失未如实告知的情况。
证据策略上，泽良律师指导王某某收集了以下证据：一是投保时的健康问卷截图及投保流程录屏，证明投保过程及告知内容；二是数年前“甲状腺炎”就诊的病历资料，证明该次就诊仅为普通炎症，与癌症无关；三是本次甲状腺癌确诊及手术的全部病历、病理报告、费用清单；四是保险公司出具的拒赔通知书原件。同时，律师还协助王某某调取了医保卡在投保前的全部就诊记录，以证明其投保时确实不存在已知的甲状腺结节或肿块。
诉讼预判上，泽良律师分析，保险公司大概率会坚持其“既往症”拒赔立场，并可能主张王某某在投保时未如实告知“甲状腺炎”病史。为此，律师提前准备了医学文献，论证“甲状腺炎”与“甲状腺癌”之间并无必然的因果关系，且属于常见良性炎症，不属于投保人应当特别告知的“重大异常”。
在完成充分准备后，泽良律师代理王某某向上海市某区人民法院提起了保险合同纠纷诉讼，请求法院判令保险公司支付保险金及利息。
庭审中，双方展开了激烈交锋。
保险公司主张：王某某在投保前已有甲状腺相关就诊记录，属于“既往症”，依据合同约定，保险公司不承担赔付责任。且王某某在健康问卷中未如实告知该次就诊，属于未履行如实告知义务，保险公司有权解除合同并拒赔。
泽良律师则回应：第一，王某某投保前的就诊记录为“咽炎”，并非“甲状腺炎”，更非甲状腺结节或肿块，保险公司单方将“咽炎”解释为“甲状腺炎”并认定为“既往症”，属于偷换概念；第二，王某某投保时对甲状腺问题不知情，不存在故意或重大过失未如实告知；第三，保险公司未能举证证明其已就“既往症”免责条款向王某某尽到提示和明确说明义务，该条款依法不产生效力。
法院经审理认为，保险公司主张的“既往症”免责，应当以投保人投保时已知晓该疾病为前提。本案中，王某某投保前的就诊记录显示为“咽炎”，与甲状腺癌无直接关联，且王某某投保时并不知晓自身存在甲状腺问题，故不构成“既往症”。同时，保险公司未能提供充分证据证明其已就免责条款尽到明确说明义务，相关条款对王某某不发生法律效力。保险公司以“未如实告知”为由拒赔，缺乏事实依据，法院不予采纳。
最终，法院一审判决：保险公司向王某某支付医疗费用保险金及住院津贴共计六十余万元，并承担本案诉讼费用。保险公司未提起上诉，判决生效。
拿到判决书的那一刻，王某某长舒了一口气。他说：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。他们不仅专业，而且一直站在我的角度替我考虑，让我在最难的时候感受到了支持。”
泽良律师事务所，作为专攻全国保险拒赔的精品律所，深耕保险纠纷领域，累计办理保险纠纷胜案15000余件。团队汇聚法学、医学、法医学、保险公估等多领域专家，以“垫付差旅费后收费”的模式，为全国各地的保险消费者提供一站式法律服务。如果您也正面临保险拒赔的困境，不妨寻求专业律师的帮助，让法律为您撑腰。
