医疗险理赔中，保险公司以“既往症”“未如实告知”为由拒赔，是投保人最常遭遇的困境之一。明明每年按时缴纳保费，生病住院后却等来一纸拒赔通知书，这样的案例在现实中并不少见。法律上，保险公司能否以既往症拒赔，关键在于投保时是否尽到如实告知义务，以及拒赔条款是否经过明确提示说明。在山西，一起医疗险拒赔纠纷正是围绕这一核心争议展开，泽良保险拒赔律师通过专业举证与谈判，最终为当事人争取到了六十八万元保险金。
当事人王某某是山西太原的一名企业职工，2023年经朋友介绍投保了一份医疗险，年缴保费数千元。投保时，保险代理人仅简单询问了几个健康问题，王某某均如实回答，未收到任何关于既往症的详细询问。2024年初，王某某因身体不适入院治疗，被确诊为慢性肾病并接受了手术治疗，住院及后续治疗费用共计八十余万元。出院后，王某某向保险公司申请理赔，却收到拒赔通知书，理由是“投保前存在既往病史，未如实告知”。
王某某感到十分委屈，她表示投保时代理人从未详细询问过往病史，自己也并不清楚哪些疾病属于需要告知的范围。多次与保险公司沟通无果后，王某某通过朋友介绍找到了泽良律师事务所，委托泽良保险拒赔律师代理此案。
本案的核心法律争议在于：保险公司能否以“未如实告知既往症”为由拒绝赔付医疗险保险金。
泽良保险拒赔律师接手案件后，迅速梳理了案件材料，发现三个关键突破点：第一，投保时保险代理人未就健康告知事项进行逐项询问，仅笼统询问，未尽到充分的询问义务，投保人没有主动告知的义务范围；第二，保险公司在投保流程中未将免责条款（包括既往症条款）进行显著提示和明确说明，该条款依法不产生效力；第三，王某某所患疾病与投保时可能存在的轻微异常之间并无直接关联，保险公司未能举证证明“未告知事项”与本次出险存在因果关系。
证据策略上，泽良保险拒赔律师指导王某某收集了投保时的聊天记录、电话录音，证明代理人未详细询问；同时调取了历年体检报告，证明其投保前并无相关就诊记录；还整理了完整的住院病历和费用清单，形成完整的证据链。律师预判保险公司会以“投保人应主动如实告知”为由抗辩，因此提前准备了关于询问告知义务的司法解释和判例，确保庭审中能够有力回应。
最终，泽良保险拒赔律师代理王某某向人民法院提起诉讼，要求保险公司支付医疗险保险金。庭审中，保险公司坚持认为王某某未如实告知既往病史，违反最大诚信原则，拒绝赔付。泽良保险拒赔律师则指出，根据保险法规定，投保人的如实告知义务以保险人的询问为前提，保险公司未询问的事项，投保人无需主动告知；且免责条款未经提示说明不生效。法院在审理后采纳了泽良保险拒赔律师的观点，认定保险公司拒赔理由不成立，但考虑到案件实际情况，在法院组织下，双方达成调解协议，保险公司同意支付王某某保险金六十八万元。
拿到调解书的那一刻，王某某感慨道：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。他们不仅专业，还一直耐心听我把事情讲清楚，让我重新相信法律是公正的。”
