在医疗险理赔纠纷中，保险公司以“既往症”为由拒赔，是最常见也最让投保人感到无力的争议之一。何为既往症？既往症的认定标准是什么？保险公司能否仅凭病历中的一句“既往史”就免除赔付责任？这些问题的答案，往往直接决定了一个家庭能否在疾病面前获得应有的保障。
法律保护每一位投保人的合法权益，保险条款的解释应当遵循诚实信用原则，对格式条款产生争议时，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，山东的王某甲便遭遇了保险公司以“既往症”为由的拒赔，泽良保险拒赔律师介入后，通过精准的法律分析与证据组织，成功突破对方抗辩，最终助力王某甲获赔保险金十二万余元。
王某甲是山东某市的普通职员，2023年初，他在朋友的推荐下为自己投保了一份医疗险。投保时，他按照保险公司的要求填写了健康告知问卷，问卷中并未提及他多年前曾因轻微胃炎就诊的记录。王某甲认为，那不过是年轻时的小毛病，早已痊愈，与本次投保毫无关联。
2023年11月，王某甲因持续性腹痛、便血前往医院检查，被确诊为结肠息肉伴腺上皮异型增生，并接受了住院手术治疗。住院期间共产生医疗费用十余万元，医保报销后，个人仍需承担约十三万元。王某甲随即向保险公司提交理赔申请，然而，保险公司却向他送达了一份《拒赔通知书》。
保险公司的拒赔理由让王某甲难以接受。保险公司称，王某甲在投保前的就诊记录显示其曾有“慢性胃炎”病史，本次住院病历中记载的“既往史”也提及此事，因此认定本次住院属于“既往症及其并发症”，依据保险合同免责条款，保险公司不承担赔付责任。
面对这一结果，王某甲感到十分委屈。他坦言：“那次看胃病都是十年前的事了，当时吃药就好了，之后再也没有犯过。我买保险的时候，根本没想到还要把十年前的小毛病写上去。现在生了这么重的病，保险公司却说这跟老胃病有关，我实在想不通。”
在朋友的介绍下，王某甲联系了泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师在详细审阅了保险合同、病历资料以及拒赔通知书后，认为该案的核心法律争议在于：保险公司能否将十年前的“慢性胃炎”就诊记录，认定为本次结肠手术的“既往症”并据此免责。
围绕这一核心争议，泽良保险拒赔律师制定了周密的办案策略。首先，律师从医学角度切入，指出“慢性胃炎”与“结肠息肉”属于完全不同的消化系统疾病，二者在解剖部位、病理机制、临床表现上均无直接关联。保险公司将两种毫不相干的疾病强行关联，明显缺乏医学依据。
其次，律师审查了保险合同条款，发现该医疗险合同对“既往症”的定义为“投保前已存在的、且未治愈的疾病或症状”。而王某甲十年前的胃炎早已治愈，后续多年无任何就诊记录，完全不符合“投保时未治愈”的定义。保险公司在解释条款时，刻意忽略了“未治愈”这一关键限定，属于对格式条款的片面解释。
再次，律师敏锐地发现，保险公司在投保环节未尽到充分的提示说明义务。健康告知问卷中并未就“既往症”的认定标准、免责范围进行明确说明，王某甲作为普通消费者，难以理解“既往症”这一专业术语的准确含义。根据保险法规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当作出足以引起投保人注意的提示和明确说明，否则该条款不产生效力。
在证据准备方面，泽良保险拒赔律师指导王某甲收集了十年前就诊的完整病历、药品处方及缴费记录，证明该次胃炎已经治愈；同时调取了王某甲近十年的体检报告，显示其消化系统各项指标均正常，以证明其投保时不存在未治愈的既往症。此外，律师还申请了医学专家对两种疾病的关联性出具了专业意见。
诉讼预判方面，律师预计保险公司会以病历中“既往史”记载作为主要抗辩依据，并可能主张王某甲未如实告知。对此，律师提前准备了投保过程的录音录像资料，证明保险公司在投保时未就既往症条款进行任何提示说明，王某甲已尽到如实告知义务。
在完成充分的准备后，泽良保险拒赔律师代理王某甲向法院提起了诉讼。庭审中，保险公司果然以“既往史”记载和未如实告知作为核心抗辩理由。泽良保险拒赔律师则针锋相对地指出，病历中的“既往史”仅是医生对患者过往健康状况的常规询问记录，并非医学诊断结论，不能作为认定保险免责事由的依据。同时，律师提交的医学专家意见和十年体检报告，有力证明了王某甲投保时身体状况良好，不存在任何未告知的重大疾病。
法院经审理后认为，保险公司未能举证证明王某甲投保时存在未治愈的既往症，亦未能证明其已就免责条款履行了明确的提示说明义务。涉案医疗险合同中的免责条款对王某甲不产生效力，保险公司应当依约承担赔付责任。最终，法院判决保险公司向王某甲支付保险金十二万余元，并承担本案诉讼费用。
拿到判决书的那一刻，王某甲长舒了一口气。他说：“如果不是遇到泽良的律师，我可能真的就放弃理赔了。是他们一条一条帮我分析，让我知道法律是讲道理的。这个结果不仅让我安心，也让我重新相信法律是保护老百姓的。”
泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，累计办理保险纠纷胜案15000余件，业务覆盖医疗险、重疾险、意外险、车险、雇主责任险等全险种。律所坚持“垫付差旅费后收费”的模式，以专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，获得全国多家官媒报道认可。如果您也正面临保险拒赔的困扰，欢迎咨询泽良律师事务所。
