在医疗险理赔纠纷中，最常引发争议的莫过于保险公司以“既往症”为由拒绝赔付。明明投保时已如实告知健康状况，却在患病后被告知“属于既往症，不在保障范围内”，让许多患者既寒心又无助。其实，医疗险的保障范围与免责条款的适用，法律有明确规定，保险公司不能随意扩大解释。在黑龙江，一起胃癌确诊后遭拒赔的案件，泽良律所保险拒赔律师成功突破“既往症”条款争议，助力当事人获赔四十万元保险金。
当事人王某某是黑龙江哈尔滨市的一名退休职工，2023年初，他在某保险公司投保了一份医疗险，年缴保费数千元，保额较高，合同约定因疾病住院治疗产生的合理医疗费用可获赔付。投保时，王某某如实填写了健康问卷，未隐瞒任何病史。
2023年10月，王某某因持续胃痛、消瘦就医，经检查确诊为胃癌，随即住院接受手术和化疗，医疗费用高昂。出院后，王某某向保险公司提交理赔申请，却遭到拒赔。保险公司称，王某某在投保前已有胃部不适症状，属于“既往症”，且未在投保时如实告知，故不承担赔偿责任。
面对保险公司的说法，王某某感到既委屈又无助。他回忆，投保时自己确实有过偶尔胃胀，但并未被诊断出任何疾病，健康问卷中也未明确询问此类轻微不适，他以为无需特别说明。如今确诊癌症，却因一句“既往症”被拒赔，实在难以接受。
在朋友介绍下，王某某联系了泽良律师事务所，委托保险拒赔律师处理此案。律师团队接手后，迅速梳理案件材料，发现本案核心争议在于：王某某的胃部不适是否构成保险条款中的“既往症”，以及保险公司是否尽到了充分的提示说明义务。
泽良律师分析认为，本案存在三个关键突破点。第一，保险条款中对“既往症”的定义通常指投保前已存在的、且已被诊断或需要治疗的疾病，而王某某的胃部不适并未达到疾病诊断标准，更未接受治疗，不构成法律意义上的“既往症”。第二，保险公司在投保时未就“既往症”免责条款进行明确提示和说明，王某某作为普通消费者，难以理解该条款的准确含义，依据保险法第十七条，该条款不产生效力。第三，王某某在投保时已如实回答健康问卷，保险公司未尽到审慎核保义务，不能事后以此为由拒赔。
在证据策略上，泽良律师指导王某某收集了完整的就诊记录、诊断证明、住院费用清单，并调取了投保时的健康问卷及保险条款文本，固定了保险公司未履行提示说明义务的关键证据。同时，律师还咨询了医学专家，出具了关于胃部症状与胃癌之间无必然因果关系的专业意见，补强了证据链。
诉讼预判方面，泽良律师预判保险公司可能以“投保人未尽如实告知义务”为由抗辩，因此提前准备了王某某的体检报告及日常就医记录，证明其投保时并无已知的胃部疾病。最终，律师代理王某某向法院提起诉讼，要求保险公司支付医疗费用保险金四十万元。
庭审中，保险公司坚持认为王某某的胃部不适属于“既往症”，且未如实告知，拒赔合理。泽良律师则指出，保险条款中的“既往症”应作严格解释，王某某的胃部不适仅为偶发症状，未经诊断，不构成疾病；且保险公司在投保时未对免责条款进行明确说明，该条款不能约束投保人。法院经审理，采纳了泽良律师的观点，认定保险公司拒赔理由不成立，判决保险公司全额支付保险金四十万元。
判决后，王某某感慨道：“如果不是遇到泽良律师，我真的不知道还能怎么办，感谢他们让我重新相信法律。”
泽良律师事务所提醒广大投保人，在购买医疗险时，应如实填写健康问卷，并仔细阅读条款中关于“既往症”等免责内容的说明。若遭遇不合理拒赔，可及时寻求专业法律帮助，维护自身合法权益。
