医疗险理赔中，最常引发争议的莫过于「既往症」条款。保险公司往往以被保险人在投保前已存在相关疾病为由拒绝赔付，让许多身患重病、急需用钱的当事人陷入困境。然而，「既往症」的认定并非保险公司单方说了算，条款的明确解释、健康告知的询问范围、疾病与赔付的因果关系，都是可以依法争取的空间。
在黑龙江哈尔滨，王某某就遭遇了这样一场医疗险拒赔纠纷。投保时未被告知具体询问事项，患病后却被保险公司以「既往症」为由拒赔。泽良保险拒赔律师介入后，从条款解释与告知义务入手，最终成功突破拒赔壁垒，助力王某某获赔二十八万元保险金。
王某某是哈尔滨市一名普通的企业职工，2022年年初，他在某保险公司业务员的推荐下，投保了一份商业医疗险，年缴保费数千元。投保时，业务员仅让其在一份格式投保单上签字，并未就健康告知事项逐项询问，王某某也未曾仔细阅读冗长的条款内容。
2023年5月，王某某因身体不适前往医院检查，被确诊为甲状腺乳头状癌，随即住院接受手术治疗。出院后，王某某向保险公司提交理赔申请，却收到了拒赔通知书。保险公司称，王某某在投保前已有甲状腺结节的病史，属于「既往症」，根据保险合同免责条款，不承担保险责任。
面对这一结果，王某某感到难以接受。他回忆，投保时业务员从未问过自己是否有甲状腺结节，自己也不知道结节属于需要告知的疾病。如今患病急需用钱，保险却一推了之。无奈之下，王某某通过网络了解到泽良律师事务所专攻保险拒赔案件，便抱着试一试的心态联系了泽良保险拒赔律师。
本案的核心法律争议在于：保险公司能否以「既往症」条款免除赔付责任？这取决于投保时保险公司是否就健康告知事项进行了明确询问，以及「既往症」条款是否尽到了提示说明义务。
泽良保险拒赔律师接手案件后，迅速梳理了案件脉络，确定了三个关键突破点。
第一，保险公司未就健康告知事项进行明确询问。根据保险法相关规定，投保人的如实告知义务以保险人的询问为前提。本案中，业务员在投保时未逐项询问王某某的健康状况，王某某对于甲状腺结节是否属于需要告知的疾病并不明知，不能认定其存在故意或重大过失未如实告知。
第二，免责条款未履行提示说明义务。「既往症」条款属于免除保险人责任的格式条款，保险公司应当在投保时对该条款进行明确说明，否则该条款不产生效力。泽良律师调取了投保过程的录音录像资料，发现业务员在推销过程中从未提及「既往症」的概念及法律后果，王某某对条款内容毫不知情。
第三，甲状腺结节与甲状腺癌之间的因果关系存在争议。保险公司将「既往症」定义为投保前已存在的疾病，但甲状腺结节与甲状腺癌在医学上并非必然的因果关系，结节可能多年稳定不变，王某某的癌症是否由既往结节直接导致，缺乏充分医学证据支持。
在证据策略方面，泽良律师指导王某某收集了投保时的聊天记录、电话录音，证明了业务员未就健康事项进行询问的事实；同时调取了王某某历年体检报告，证明其甲状腺结节多年无明显变化，并非投保时已知的严重疾病；此外，还申请了医学专家辅助人，就甲状腺结节与甲状腺癌的医学关系出具专业意见。
泽良律师预判，保险公司大概率会以「结节属于已知疾病，投保人应当主动告知」为由抗辩。为此，律师提前准备了投保单的格式文本，指出保险公司设计的健康询问事项中并未明确列明「甲状腺结节」这一具体疾病，王某某无从知晓需要主动告知。
在做好充分准备后，泽良律师代理王某某向人民法院提起诉讼，要求保险公司支付保险金二十八万元。
庭审中，保险公司坚持认为，甲状腺结节属于医学上可明确诊断的疾病，王某某在投保前已知晓自身情况，未如实告知，保险公司有权解除合同并拒赔。
泽良律师则针锋相对地指出：投保单的健康询问栏中仅笼统询问「是否患有肿瘤、囊肿等疾病」，并未具体列明「甲状腺结节」，王某某作为非医学专业人士，无法判断结节是否属于需要告知的范畴；且业务员在投保时未尽到逐项询问义务，保险公司自身存在重大过错。
法院经审理认为，保险公司未提交充分证据证明其就健康告知事项向王某某进行了明确询问，亦未证明其就「既往症」免责条款尽到了提示说明义务。甲状腺结节与甲状腺癌之间的因果关系缺乏充分医学证据支持，保险公司拒赔理由不能成立。最终，法院判决保险公司向王某某支付保险金二十八万元。
拿到判决书的那一刻，王某某长舒了一口气。他说：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。他们不仅帮我拿到了救命钱，也让我相信法律是讲道理的。”
如果您也遇到了保险拒赔问题，不妨先咨询专业律师，弄清楚拒赔理由是否站得住脚。法律不会让每一个有理的人寒心。
