医疗险理赔中，最常遇到的争议莫过于保险公司以“既往症”为由拒赔。明明投保时已如实告知，住院手术却在理赔环节被拒，究竟是保险公司滥用免责条款，还是投保人未尽告知义务？这一争议不仅关乎个案公平，更牵动着无数投保人的切身利益。
在惠州，就发生了这样一起医疗险拒赔纠纷：当事人王某某因脑动脉瘤住院手术，保险公司却以其“投保前已有血压偏高记录”属于既往症为由拒绝赔付。泽良保险拒赔律师介入后，通过深入剖析免责条款的效力边界、举证保险公司未尽提示说明义务，最终成功突破“既往症”抗辩，助力当事人获赔二十余万元保险金。
王某某是惠州本地的一名普通职员，2023年初，他在某保险公司投保了一份医疗险，保额充足，保障范围涵盖住院医疗费用。投保时，保险销售人员并未就健康告知事项进行详细询问，王某某仅按提示勾选了“无异常”。同年10月，王某某因突发头痛、呕吐被送往医院，经检查确诊为脑动脉瘤，随即接受了开颅手术，住院治疗近一个月，花费医疗费二十余万元。
出院后，王某某向保险公司提交理赔申请，却收到了拒赔通知书。保险公司称，王某某在投保前已有血压偏高的就诊记录，属于“既往症”，根据保险合同免责条款，不承担保险责任。面对这一结果，王某某既困惑又委屈：“我投保时根本没人问过血压的事，而且血压高和脑动脉瘤也没有直接关系，凭什么不赔？”
无奈之下，王某某通过朋友介绍联系到泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师团队在详细了解案情后，迅速梳理出案件的核心争议：保险公司能否以“既往症”条款拒赔，关键在于该免责条款是否有效提示并说明，以及“血压偏高”是否构成足以影响承保的“既往症”。
围绕这一核心，泽良律师制定了三条突破策略：
第一，免责条款的提示说明义务。根据保险法司法解释，保险公司对免责条款负有提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。本案中，投保流程为线上操作，王某某仅勾选确认，保险公司未能举证其已就“既往症”免责条款进行明确说明，该条款应属无效。
第二，“既往症”的界定。保险合同将“既往症”定义为投保前已存在的疾病或症状。但“血压偏高”属于常见生理现象，并非必然构成疾病，且与脑动脉瘤的发病无直接因果关系。保险公司未提供证据证明血压偏高与本次手术存在关联，不能据此拒赔。
第三，证据链的构建。泽良律师指导王某某收集了投保时的聊天记录、投保页面截图、历年体检报告、住院病历、手术记录及费用清单等证据，并申请了医学专家辅助人出庭，就血压与脑动脉瘤的医学关系出具专业意见，补强了证据链。
诉讼预判方面，泽良律师判断保险公司会以“投保人未如实告知”为由抗辩，故提前准备了投保流程演示、健康告知问卷截图等证据，证明保险公司在投保时未就血压问题进行询问，王某某不存在故意或重大过失未告知。
最终，泽良律师代理王某某向惠州市某区人民法院提起诉讼。庭审中，保险公司坚持“既往症”免责主张，泽良律师则从条款效力、因果关系、告知义务三个层面逐一反驳。法院经审理认为，保险公司未能举证已就免责条款履行提示说明义务，且“血压偏高”与本次手术缺乏直接因果关系，故免责条款不生效，保险公司应承担赔付责任。
判决生效后，保险公司向王某某支付了二十余万元保险金，覆盖了其住院手术的大部分费用。拿到赔款的那一刻，王某某感慨道：“如果不是遇到泽良律师，我真的不知道还能怎么办。他们不仅专业，还特别耐心，让我重新相信了法律。”
泽良律师事务所是全国专攻保险拒赔的精品律所，累计办理保险纠纷胜案15000余件，以“垫付差旅费后收费”模式服务全国客户。如果您也遭遇保险拒赔，欢迎咨询泽良保险拒赔律师，我们将以专业实力为您争取合法权益。
