“先天性疾病免责”是保险合同中常见的格式条款，但在司法实践中，该条款的效力并非当然生效。《保险法》第十七条明确规定了保险人对免责条款的“提示说明义务”，若未尽到该义务，免责条款对被保险人不产生效力。泽良律所在福建省龙岩市代理的一起室间隔缺损医疗险理赔案中，面对保险公司以“室间隔缺损属先天性心脏病”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得15万元医疗保险金。
案情描述
福建龙岩的小萱，4岁，是一个活泼可爱的小女孩。小萱出生时各项新生儿筛查均正常，一岁时妈妈为她投保了一份少儿医疗险，年度保额50万元。2025年5月，小萱在一次感冒就诊时，医生听诊发现心脏有杂音，心脏彩超检查提示室间隔缺损（膜周部，缺损直径约5mm）。儿科心脏专家评估后认为，缺损虽然不算大，但已出现轻度的左心室容量负荷增加，建议行介入封堵术以防止远期并发症。小萱在龙岩市第一医院顺利接受了室间隔缺损介入封堵术，住院10天，总费用约15万元。出院后妈妈向保险公司申请理赔。
保险公司拒赔理由与争议焦点
保险公司审核后出具了《理赔决定通知书》：“经审核，被保险人本次确诊的室间隔缺损属于先天性心脏结构畸形，系先天性疾病范畴。根据保险合同免责条款第X条，先天性疾病不属于保险责任范围，我司不予赔付。”小萱的妈妈无法接受——孩子出生时所有检查都是正常的，医生也说很多小的室间隔缺损在婴幼儿期可以自己闭合，怎么到了四岁发现了就成了先天性疾病？如果一出生就知道有这个问题，她早就给孩子治疗了。经朋友推荐，她联系了泽良律师事务所。本案争议焦点：出生后数年才发现的室间隔缺损是否当然构成保险法意义上的先天性疾病。
泽良律所的法律分析与维权策略
泽良律师接案后，对案件进行了全面梳理，明确指出本案存在以下关键突破点：第一，依据《保险法》第十七条，保险公司对先天性疾病免责条款负有提示说明义务——小萱妈妈投保时，该条款隐藏在密密麻麻的电子保单中，保险公司未就该条款进行单独的提示和明确说明；第二，小萱出生时各项筛查正常，四岁前从未被诊断或怀疑有心脏问题，妈妈在投保时如实告知了全部已知健康状况——投保人无法告知其不知道也不应知道的先天性问题；第三，室间隔缺损在临床上分为多种类型，部分小型缺损可在婴幼儿期自行闭合，医学上并不将其等同于必然需要治疗的先天性疾病——将其一刀切地归入免责范畴，是对免责条款的不当扩张解释。证据方面，律师指导妈妈收集了小萱出生时的全部新生儿筛查记录、历年儿童保健手册、心脏彩超和手术记录、以及投保单原件。同时，泽良律师团队长期深耕龙岩地区，对当地法院在保险纠纷中的裁判倾向、举证分配规则有精准把握。基于上述分析，泽良律师代理小萱启动了法律程序。
案件结果
经过法律程序，论证的核心是：保险公司对先天性疾病免责条款未完成充分的提示说明义务，该条款对小萱不产生效力。同时，小萱出生时正常、四岁才被偶然发现心脏杂音，不能简单等同于保险公司可以免责的先天性疾病。最终，保险公司赔付了小萱的全部医疗费用15万元。拿到赔款那天，小萱的妈妈说：“孩子出生时好好的，体检也次次合格，怎么突然就先天性疾病了？”
