重疾险理赔中，最常见的争议莫过于「带病投保」与「未如实告知」。保险公司往往以投保人在投保前存在就诊记录、体检异常为由，主张解除合同并拒绝赔付。然而，是否构成「未如实告知」，不能仅凭一纸就诊记录简单认定，而应结合告知义务的范围、保险公司的询问方式、疾病与理赔病种之间的因果关系综合判断。
保险法对投保人的告知义务限定在「保险人询问的范围」之内，且保险人须证明投保人存在故意或重大过失、足以影响承保决定。本案中，泽良律师事务所保险拒赔律师正是从这一核心原则出发，在厦门代理一起重疾险肺癌拒赔案件，突破了保险公司「带病投保」的抗辩，最终助力当事人获赔七十九万元保险金。
2021年，厦门市民李某（化名）为自己投保了一份重大疾病保险，保额八十万元，保障范围涵盖恶性肿瘤等重大疾病。投保时，保险公司通过电子投保单进行了健康询问，李某对询问事项逐项作答并完成投保。2024年初，李某因持续咳嗽就医，经检查确诊为肺癌。突如其来的重疾让这个普通家庭承受了巨大的经济与精神压力。
李某随即向保险公司提交理赔申请，期待这笔保险金能够支撑后续治疗。然而，保险公司在调查后发出《拒赔通知书》，理由是：李某在投保当天曾有一次门诊就诊记录，涉及肺部相关检查，认为其「带病投保」，投保时未如实告知健康状况，故解除合同并拒绝赔付。
李某感到十分委屈。投保当天的就诊只是因偶感不适前往医院咨询，并未确诊任何疾病，也未被告知存在健康隐患。保险公司仅凭一次普通门诊记录就认定「带病投保」，让李某无法接受。在多次沟通无果后，李某经人介绍找到泽良律师事务所，委托泽良保险拒赔律师代理此案。
本案的核心法律争议在于：投保当天的一次门诊就诊记录，是否构成保险法意义上的「未如实告知」？保险公司能否据此解除合同并拒绝赔付重疾险保险金？
保险公司主张：李某在投保当天已有就诊记录，且涉及肺部检查，属于投保前已知的健康异常，投保时未在健康告知中如实填写，构成重大过失未如实告知，足以影响保险公司承保决定，故有权解除合同、拒赔。
泽良保险拒赔律师接手案件后，迅速梳理了投保流程、健康告知问卷、就诊记录及理赔材料，围绕以下关键点展开突破：
第一，审查健康告知的询问范围。律师发现，保险公司电子投保单中的健康询问事项并未明确、具体地询问「近期是否有门诊就诊」或「是否有肺部相关检查」，仅以概括性条款笼统询问。根据保险法及相关司法解释，投保人的告知义务限于保险人明确询问的范围，概括性询问不产生告知义务。
第二，分析就诊记录的性质。律师调取了投保当天的门诊病历，显示李某仅因偶发不适就诊，医生未作出任何明确诊断，也未建议进一步治疗或复查，属于一般性门诊咨询，与后续确诊的肺癌之间不存在医学上的因果关系，不能证明投保时已「明知」患病。
第三，审查保险合同解除权的行使。律师指出，保险公司在合同成立两年后主张解除权，已超过保险法规定的两年除斥期间，且保险公司未能举证证明李某存在故意或重大过失。
在证据策略上，律师指导李某收集了投保当天的完整门诊病历、检查报告、投保流程截图、健康告知问卷页面，并申请调取保险公司的核保记录与回访录音，以固定投保时保险公司询问范围及李某作答情况，补强证据链。
预判到保险公司可能以「带病投保」为主线抗辩，律师提前准备了医学专家意见，说明门诊偶发不适与肺癌确诊之间无直接关联，并准备了类案裁判文书，强化「概括性询问不构成告知义务」的裁判观点。
最终，泽良保险拒赔律师代理李某向法院提起诉讼，请求判令保险公司支付重疾险保险金八十万元并承担诉讼费用。
庭审中，双方围绕「是否构成未如实告知」展开激烈交锋。保险公司坚持认为投保当天的就诊记录足以证明李某带病投保；我方则指出，该次就诊仅为普通门诊，无明确诊断，且保险公司健康询问未具体涉及该情形，不构成告知义务的违反。法院经审理认为，保险公司未能举证证明其就相关事项进行了明确询问，也未能证明李某存在故意或重大过失未如实告知，且就诊记录与确诊肺癌之间缺乏因果关系，故对保险公司的拒赔主张不予支持。
最终，法院判决保险公司向李某支付保险金七十九万元。拿到判决书的那一刻，李某感慨地说：「如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。这笔钱不仅解决了治疗费用，也让我重新相信法律。」
泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。泽良保险拒赔事业部汇聚专业保险律师，融合法学、医学、法医学、保险公估等多方专家，坚持律师直接服务客户，无中介环节，全国办理保险拒赔案件。如遇重疾险、医疗险、意外险等拒赔问题，可向泽良律师事务所咨询。
