“遗传性疾病免责”是保险合同中常见的格式条款，但在司法实践中，该条款的效力并非当然生效。《保险法》第十七条明确规定了保险人对免责条款的“提示说明义务”，若未尽到该义务，免责条款对被保险人不产生效力。此外，保险人需就遗传病的诊断依据、因果关系承担举证责任。泽良律所在河南省郑州市代理的一起血友病医疗险理赔案中，面对保险公司以“血友病属遗传性疾病免责”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得18万元医疗保险金。
案情描述
河南郑州的小轩，8岁，是一名小学二年级学生。小轩出生时一切正常，三岁时妈妈为他投保了一份少儿医疗险，年度保额50万元。2025年2月，小轩在一次摔跤后膝盖肿胀不消，到医院检查后发现凝血功能异常，进一步基因检测确诊为血友病A型（轻型）。医生告知需要长期使用凝血因子VIII制剂进行替代治疗，每年费用约18万元。小轩的妈妈向保险公司申请理赔。
保险公司拒赔理由与争议焦点
保险公司审核后出具了《理赔决定通知书》：“经审核，被保险人本次确诊的血友病A型为X染色体连锁隐性遗传性疾病，属于基因缺陷导致的遗传病。根据保险合同免责条款第X条，遗传性疾病不在保险责任范围内，我司不予赔付。”小轩的妈妈崩溃了——小轩出生时所有新生儿筛查都正常，三岁投保时也如实告知了全部健康状况，怎么八岁时查出来血友病就成了遗传病免责？更让她无法接受的是，她和丈夫都不是血友病患者，家里三代人都没有这个病。经公益组织推荐，她联系了泽良律师事务所。本案争议焦点：基因检测确诊的遗传性疾病，保险公司是否可以当然依据免责条款拒赔。
泽良律所的法律分析与维权策略
泽良律师接案后，对案件进行了全面梳理，明确指出本案存在以下关键突破点：第一，依据《保险法》第十七条，保险公司对遗传性疾病免责条款负有提示说明义务——小轩妈妈投保时，该条款隐藏在电子保单的密密麻麻的免责条款中，保险公司未就该条款进行充分的、足以引起注意的提示和明确说明，该免责条款不产生效力；第二，小轩的血友病为轻型，且投保前从未出现异常出血症状，投保时妈妈如实告知了全部已知健康状况——投保人无法告知其不知道也不应知道的遗传信息，将基因层面的潜在风险一律归为遗传性疾病免责，实质上架空了保险的保障功能；第三，依据《保险法》第二十二条，保险人主张免责的应当承担举证责任——保险公司仅凭基因检测报告即认定遗传病免责，但未证明该基因缺陷与本次出险之间存在直接的、排他的因果关系。证据方面，律师指导小轩妈妈收集了投保单原件、小轩出生时的全部新生儿筛查记录（均正常）、历年来所有体检和就诊记录、基因检测报告和血友病确诊病历。同时，泽良律师团队长期深耕郑州地区，对当地法院在保险纠纷中的裁判倾向、举证分配规则有精准把握。基于上述分析，泽良律师代理小轩启动了法律程序。
案件结果
经过法律程序，论证围绕两个层面展开：保险公司无法举证证明投保时已就遗传性疾病免责条款向小轩妈妈进行过明确的逐条说明，该条款不产生效力；且将投保前无症状、投保人不知情的基因缺陷一律以遗传病免责，属于不合理限缩保险责任的格式条款。最终，保险公司赔付了18万元医疗费用。拿到赔款那天，小轩的妈妈说：“如果我儿子一出生就知道有血友病，我根本不会给他买这份保险。正因为我不知情才买的，难道不知情反而成了错？”
