“既往症免责”是重疾险和医疗险中最具争议的条款之一。《保险法》第二十二条明确规定，保险人主张免责事由的，应当对该事由的存在承担举证责任。若保险公司无法证明投保前已确诊，则不得以“既往症”为由拒赔。泽良律所在江西省代理的一起鼻咽癌重疾险理赔案中，面对保险公司以“EB病毒感染属既往症”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得35万元重疾保险金。
案情描述
江西赣州的老钟，43岁，是一名中学语文教师。四年前他为自己投保了一份重疾险，保额35万元。2025年5月，老钟因持续性鼻塞、耳鸣、颈部淋巴结肿大就医，鼻咽镜活检确诊为鼻咽癌II期。医生告诉他，鼻咽癌的发生与EB病毒感染密切相关，而EB病毒在人群中感染率极高，绝大多数人在幼年时期就已感染。老钟随即开始同步放化疗，治疗结束后向保险公司申请理赔。
保险公司拒赔理由与争议焦点
保险公司调查后出具了《理赔决定通知书》：“经审核，被保险人本次确诊的鼻咽癌与EB病毒感染密切相关。根据医学文献，EB病毒感染通常在幼年时期发生，属于投保前已存在的感染状态。该疾病系投保前已存在的病因发展而来，属于既往症范畴。根据合同约定，既往症不属于保险责任范围，我司不予给付重大疾病保险金。”老钟觉得荒谬——EB病毒百分之九十以上的中国人都感染过，照保险公司这个逻辑，所有鼻咽癌都成了既往症？那买重疾险还有什么意义？经病友推荐，他联系了泽良律师事务所。本案争议焦点：广泛存在于人群中的病毒感染能否被认定为保险法意义上的既往症。
泽良律所的法律分析与维权策略
泽良律师接案后，对案件进行了全面梳理，明确指出本案存在以下关键突破点：第一，依据《保险法》第二十二条，保险公司主张既往症免责的，应当对该既往症的存在以及该既往症与本次出险疾病之间的因果关系承担举证责任——老钟投保前从未因EB病毒或鼻咽部症状就医，保险公司无法证明老钟在投保前已知晓或应当知晓其EB病毒感染状态；第二，EB病毒在中国人群中的感染率超过90%，将一种接近全民感染的病毒状态认定为既往症，实质上等于将所有鼻咽癌排除在保险责任之外，这违反了投保人对保险保障的合理期待，属于不合理的格式条款；第三，《保险法》第三十条不利解释原则要求，合同条款存在歧义时应作有利于被保险人的解释——合同中既往症的表述显然不应被扩张解释到包含无症状的病毒感染状态。证据方面，律师指导老钟收集了历年体检报告（均无鼻咽部异常）、完整的就诊病历和病理报告、EB病毒人群感染率的权威医学文献、以及投保单原件。同时，泽良律师团队经手大量江西地区保险纠纷案件，对当地各级法院的裁判尺度了然于心，整理了江西法院对既往症举证责任和认定标准的裁判倾向。基于上述分析，泽良律师代理老钟启动了法律程序。
案件结果
经过法律程序，论证的核心是：将一种百分之九十以上中国人都携带的病毒感染状态认定为既往症，相当于在保险责任上开了一个无限大的后门。保险公司若要以既往症为由拒赔，必须证明投保人在投保前已明确知晓该健康异常状态。最终，保险公司向老钟全额支付了35万元重疾保险金。拿到赔款那天，老钟说：“EB病毒几乎人人都有，照保险公司的逻辑，所有鼻咽癌都不用赔了。”
