“如实告知义务”是保险法的核心原则之一，也是保险公司最常使用的“拒赔利器”。当被保险人因“未如实告知”过往病史而遭拒赔时，维权之路往往尤为艰难。然而，《保险法》第十六条同样为投保人设置了坚实的保护屏障——“不可抗辩条款”及因果关系原则。泽良律所在山东省济南市代理的一起心脏瓣膜手术理赔案中，面对保险公司以“未告知高血压病史”为由的合同解除与拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得50万元重疾保险金。
案情描述
济南的王姐，55岁，是一名退休小学教师。六年前，她投保了一份重疾险，保额50万元。投保时代理人询问健康状况，王姐说自己有时血压偏高，但医生说不严重不用吃药，代理人便在健康告知栏勾选了“无异常”。2025年5月，王姐因持续胸闷、乏力求医，心脏彩超显示二尖瓣重度关闭不全伴左心房扩大，心功能III级。医生告知必须尽快行二尖瓣置换术，否则有生命危险。手术后王姐向保险公司申请理赔。
保险公司拒赔理由与争议焦点
一个月后，王姐收到保险公司的《理赔决定通知书》，核心内容为：“经我司调查，被保险人在投保前已有高血压病史，投保时未如实告知，严重影响我司承保决定。依据《保险法》第十六条，我司决定解除保险合同，不予给付保险金，退还保单现金价值。”王姐一下子瘫坐在椅子上——六年前代理人问她身体怎么样，她确实说了“血压有点高但医生说没事”，代理人说“这种不算什么问题”，怎么现在成了“未如实告知”？她联系当年的代理人，对方已经离职，电话打不通。经家人推荐，她找到了泽良律师事务所。本案争议焦点：投保人对偶发性轻度高血压的概括性告知是否构成未如实告知，以及高血压与二尖瓣疾病之间是否存在因果关系。
泽良律所的法律分析与维权策略
泽良律师接案后，对案件进行了全面梳理，明确指出本案存在以下关键突破点：第一，依据《保险法》第十六条，投保人仅对保险人询问的事项负有告知义务——王姐已向代理人告知血压偏高，代理人未进一步核查也未记录，这属于保险人自身的询问过失，不能归责于投保人；第二，合同成立已超过六年，依据两年不可抗辩条款，保险人不得再以未如实告知为由解除合同；第三，高血压与二尖瓣重度关闭不全之间不存在医学上的直接因果关系——高血压主要影响左心室和主动脉，而二尖瓣病变多由退行性变、风湿性等原因导致，与高血压无关。证据方面，律师指导王姐收集了投保单原件、历年体检报告、高血压门诊就诊记录、完整的心脏彩超和手术记录。同时，泽良律师团队基于对山东地区法院保险纠纷裁判尺度的精准把握，充分梳理了山东法院在两年不可抗辩、询问义务、因果关系等核心问题上的裁判倾向。基于上述分析，泽良律师代理王姐启动了法律程序。
案件结果
泽良律师代理王姐通过诉讼途径，三点论证最终被保险公司认可：合同成立超过六年，适用两年不可抗辩条款，保险公司无权解除合同；王姐已向代理人告知血压情况，代理人未如实记录，责任不在投保人；即使高血压未告知，该病史与本次出险的二尖瓣疾病之间无因果关系，保险公司不得以此为由拒赔。保险公司最终向王姐支付了重疾保险金50万元。拿到赔款那天，王姐说：“我跟代理人说过我血压高，是他不当回事，到头来却成了我的错。还好有泽良律师帮我把这个理讲清楚。”
