“先天性疾病免责”是保险合同中常见的格式条款，但在司法实践中，该条款的效力并非当然生效。《保险法》第十七条明确规定了保险人对免责条款的“提示说明义务”，若未尽到该义务，免责条款对被保险人不产生效力。泽良律所在河南省代理的一起心脏瓣膜手术理赔案中，面对保险公司以“二叶式主动脉瓣畸形属先天性疾病免责”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得30万元重疾保险金。
案情描述
河南洛阳的小陈，28岁，是一名中学体育教师。两年前，他为自己投保了一份重疾险，保额30万元。2025年8月，小陈在一次篮球比赛中突然感到胸闷、气促，几乎晕倒。送医后经心脏彩超和CTA检查，确诊为二叶式主动脉瓣畸形合并重度狭窄，心外科医生建议尽快行主动脉瓣置换术。手术顺利完成后，小陈向保险公司提交了理赔申请。
保险公司拒赔理由与争议焦点
两周后，小陈收到保险公司的《理赔决定通知书》，核心内容为：“经我司调查，被保险人本次确诊的二叶式主动脉瓣畸形属先天性疾病。根据保险合同免责条款第X条，先天性疾病属于保险责任免除范围，我司对本次事故不承担保险责任。”小陈当时就懵了——他从小到大体检无数次，从没有任何医生告诉他心脏有问题，怎么手术做完了反而成了“先天性疾病”？他翻来覆去看保单上那几行小字，怎么也想不明白。经朋友介绍，他联系了泽良律师事务所。本案争议焦点：保险公司是否就先天性疾病免责条款履行了提示说明义务。
泽良律所的法律分析与维权策略
泽良律师接案后，对案件进行了全面梳理，明确指出本案存在以下关键突破点：第一，依据《保险法》第十七条，保险人对免责条款负有法定的“提示说明义务”，该说明必须是明确的而非概括性的——保险公司需要举证证明在投保时已就该条款向小陈进行了逐条说明，否则该条款不产生效力；第二，依据《保险法》第三十条不利解释原则，“先天性疾病”的定义存在争议：二叶式主动脉瓣畸形在医学上属于瓣膜形态异常，小陈投保前从未被诊断、从未有症状、正常生活不受影响，是否属于合同中先天性疾病范畴本身就存在两种以上解释；第三，保险公司作为格式条款的提供方，在免责条款的设计上应当承担更重的说明义务。证据方面，律师指导小陈收集了投保单原件、历年体检报告（均未发现心脏异常）、完整的手术记录和病理报告。同时，泽良律师团队基于对河南当地法院保险纠纷裁判尺度的精准把握，整理了当地法院对先天性疾病免责条款提示说明义务的裁判标准。基于上述分析，泽良律师代理小陈启动了法律程序。
案件结果
在泽良律师的代理下，经诉讼程序，核心论证围绕两个维度展开：一是保险公司无法提供投保时已就先天性疾病免责条款向小陈进行明确说明的证据，投保单上仅有概括性的格式条款，没有单独的说明记录；二是小陈投保前二十余年无任何心脏症状，体检从未发现异常，“先天性疾病”的认定本身在医学和法律上均存在争议。经过法律程序，保险公司最终赔付了30万元重疾保险金。拿到赔款那天，小陈说：“我一直以为保险条款上写的都是板上钉钉的，没想到法律还保护我这种看不懂条款的人。”
