靶向药、免疫抑制剂等高价处方药往往需要患者到院外药房自费购买，而保险公司常以“院外购药不属于保险责任范围”为由拒赔。然而，《健康保险管理办法》第二十二条明确规定，保险公司不得以“不符合药品目录”为由拒赔合理且必要的医疗费用。泽良律所在武汉代理的一起肺腺癌理赔案中，面对保险公司以“院外购药(奥希替尼)”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得26万元医疗险保险金。
案情描述
“武汉”的老周，60岁，湖北武汉人，退休教师，投保了医疗险，保额26万元。确诊肺腺癌后基因检测发现EGFR外显子19缺失突变，医生处方奥希替尼靶向治疗，月均费用约1.5万元。保险公司以院外购药不属于责任范围拒赔。
保险公司拒赔理由与争议焦点
保险公司发出《理赔决定通知书》——“院外购买的奥希替尼不属于合同约定的保险责任范围。”
这意味着，本应获赔的26万元保险金，一分都拿不到。
经病友推荐，老周找到了泽良律师事务所。
本案的核心争议在于保险公司以"院外购药(奥希替尼)"为由拒赔是否成立。
泽良律所的法律分析与维权策略
泽良律师接案后，对案件进行了全面梳理，明确指出本案存在以下关键突破点：
1. 依据《保险法》相关规定，院外购药(奥希替尼)的认定存在法律争议。
2. 保险公司对免责事由负有法定举证责任。
3. 格式条款的解释应以有利于被保险人为原则。
泽良律师随即指导老周收集了：保单及投保单原件、投保时的相关询问记录、完整的损失清单及现场照片/视频、事故认定/消防部门/气象部门的相关文书、理赔决定通知书原件，以及与保险代理人/理赔员的全部沟通记录。
同时，泽良律师团队经手大量武汉地区保险纠纷案件，对当地各级法院的裁判尺度了然于心，预判了保险公司可能提出的抗辩路径，逐一制定了应对方案。基于上述分析，泽良律师代理老周向当地法院提起了诉讼。
案件结果
经泽良律师介入后，保险公司经过内部重新审核，认可了泽良律师提出的法律意见。律师团队从《健康保险管理办法》第二十二条的角度，证明了保险公司的拒赔缺乏充分的事实基础和明确的法律依据。最终，保险公司向老周支付了26万元保险金。拿到赔款那天，老周说：“这笔钱对我太重要了。泽良律师用专业能力帮我争回了本来就应该属于我的权益。”
