赵某、中国某公司合同纠纷一审民事判决书

律师观点分析

赵某、中国某公司合同纠纷一审民事判决书

浙江省乐清市人民法院

民事判决书

（2023）浙0382民初10406号

原告：赵X，女，19XX年XX月XX日出生，汉族，住浙江省乐清市。

委托诉讼代理人：刘XX，福建泽良律师事务所律师（于2023年11月10日解除委托）。

委托诉讼代理人：王XX，福建泽良律师事务所律师（于2023年11月10日委托）。

委托诉讼代理人：孙XX，福建泽良律师事务所律师（于2023年11月10日委托）。

被告：XX保险股份有限公司深圳分公司，统一社会信用代码91xx8528U。

负责人：刘X，总经理。

委托诉讼代理人：刘XX，北京XX律师事务所律师。

委托诉讼代理人：王XX，北京XX律师事务所律师。

原告赵X与被告XX保险股份有限公司深圳分公司合同纠纷一案，本院于2023年10月17日立案受理后，依法适用简易程序于2023年11月13日公开开庭进行了审理。原告赵X的委托诉讼代理人王XX、孙XX、被告XX保险股份有限公司深圳分公司的委托诉讼代理人刘XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告赵X向本院提出诉讼请求：1．判令原告与被告签订的保单号为2020xx92E的保险合同继续有效；2．判令被告向原告支付医疗保险金86223.49元；3．判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告赵X在XX保险股份有限公司深圳分公司处投保了好医保长期医疗保险，被保险人为原告赵X，保单号码为2020xx92E，保险合同生效日为2020年11月27日零时，6年为一个保证续保期间，原告赵X均按约每年续费投保至今。保单保险责任包括一般医疗保险金以及重大疾病医疗保险金，保险金额为400万元；质子重离子医疗保险金，保险金额为100万元。2023年5月26日，原告赵X因身体不适就诊北京大学人民医院，经诊断为castleman病（可能性大），住院治疗已花费医疗费125796.18元（截止2023年8月22日），其中个人现金支付部分为86223.49元，赵X作为被保险人符合案涉保险合同约定的保险金赔付条件，但XX保险股份有限公司深圳分公司拒绝赔付保险金，侵害了赵X的合法权益。诉讼过程中，原告表示因其于2023年10月13日至2023年10月20日继续住院治疗，新增产生医疗费29015.6元，其中个人现金支付部分为23039.74元，故将第二项诉讼请求中的“86223.49元”变更为109263.23元。

被告XX股份有限公司深圳分公司答辩称：被告不应向原告支付109263.23元保险金，202xx592E号保险合同已经解除，本案诉讼费用由原告承担。

原告违反如实告知义务，被告有权不承担保险责任并解除原告的保证续保权。2022年11月24日，原告为自己投保人保健康悠享保个人医疗保险、人保健康金福保互联网质子重离子医疗保险、人保健康福享如意互联网特定疾病保险，保单号20xx92E。保险合同自2022年11月27日起生效，保险期间一年，基本保险金额分别为400万元、100万元和1万元，保费265元一次缴清。2020年11月26日，原告首次投保案涉保险，并逐年续保至案涉保险期间。2023年5月26日，原告进入北京XX医院住院治疗，2023年6月17日，原告申请理赔并授权被告获取反映其身体健康状况。经调查发现，原告曾于2020年11月14日至2020年11月18日住院治疗，并被诊断出“肺部感染、中度贫血、低蛋白血症、淋巴结增大、低钾血症。”此后原告又于2020年11月20日开始住院治疗直至2020年11月29日出院，住院期间诊断出“淋巴结增大、免疫球蛋白升高、IgG相关疾病、风湿热、淋巴瘤。”被保险人投保前是否曾有住院治疗的情况是投保时被告曾明确询问的内容，投保人明知上述情况，甚至在住院期间故意隐瞒入院治疗的事实完成投保，违反如实告知义务，被告有权解除合同并不承担保险责任。案涉保险合同第2.2.3条约定，如投保人未履行如实告知义务，本公司有权终止投保人的保证续保权。因原告未履行如实告知义务，原告已失去案涉保险合同的保证续保权。

原告申请理赔的保险事故属于投保时即已存在并知晓的既往症，被告有权不予理赔。人保健康悠享保个人医疗保险条款约定“被保险人在首次或非连续投保时所患既往症”，被告不承担保险责任。其中“既往症”指“本合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状”。该条约定的目的即避免投保人明知被保险人已经患有疾病仍完成投保并在投保后申请理赔，使得保险合同失去射幸性质。原告投保时即已知晓自己患有“淋巴结肿大、淋巴瘤”等疾病仍完成投保，上述疾病与本次原告申请理赔的castleman疾病、淋巴瘤等病一致。属于原告投保时即已存在的既往症。被告有权不予理赔。

综上，原告的诉讼请求无事实及法律依据，请求法庭驳回原告的全部诉讼请求。

本院经审理认定事实如下：2020年11月26日，原告赵X通过支付宝平台在中国XX保险股份有限公司深圳分公司处为自己投保“保医保·长期医疗”保险。后原告逐年续保并按约交纳了保险费。

原告首次投保上述保险的电子保险单（保单号码为202xx2E）中载明：投保人及被保险人均为赵X，合同成立日为2020年11月26日，合同生效日为2020年11月27日零时。保障利益及保险费：1．人保健康悠享保个人医疗保险，基本保险金额400万元，保险费月缴21元；2．人保健康金福保质子重离子医疗保险，基本保险金额100万元，赠送；3．人保健康福享如意重大疾病保险，基本保险金额1万元，保险费月缴0.63元。上述险种的保险期间、缴费年限均为1年。方案类型为有医保。

2022年续保的电子保险单（保单号码为202xx2E）中载明：投保人及被保险人均为赵X，合同成立日为2022年11月24日，合同生效日为2022年11月27日零时。保障利益及保险费：1．人保健康悠享保个人医疗保险，基本保险金额400万元，保险费一次缴清258元；2．人保健康金福保互联网质子重离子医疗保险，基本保险金额100万元，赠送；3．人保健康福享如意互联网特定疾病保险，基本保险金额1万元，保险费一次缴清7元。上述险种的保险期间、缴费年限均为1年。方案类型为有医保。

上述两张电子保险单均载明：“健康告知1．就医行为和保险情况：被保险人过去2年内，因病住院、手术或因病遵医嘱需连续服药超过30天……投保人已确认被保险人无健康告知所述情况。如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任”“特别约定……2．用户在首次投保时如实告知，投保后罹患的疾病在续保年度不属于《人保健康悠享保个人医疗保险》条款2.6责任免除第（三）条所列既往症范围。3．《人保健康悠享保个人医疗保险》产品，自本合同生效日起每6年为一个保证续保期间，保证续保期间内累计的符合本合同约定的医疗费用可用于抵扣本合同保险期间内的1万元免赔额，100种重疾无免赔额……6．一般医疗保险金的年度赔付上限为200万元。发生符合条款约定的重大疾病时，先行赔付一般医疗保险金，超出后再赔付重大疾病医疗保险金，合计年度赔付上限为400万元……”

《人保健康悠享保个人医疗保险条款》第2.2.1条对保证续保期间约定：若投保人首次投保本保险，自首次投保本保险的合同生效日起，每6年为一个保证续保期间……第2.2.3对保证续保权终止约定：在保证续保期间内，若被保险人发生下列情形之一时，本公司不再接受续保……4）如投保人未履行如实告知义务，本公司有权终止投保人的保证续保权。第2.5条对保险责任约定：本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：2.5.1等待期设置……2.5.2免赔额设置……2.5.3一般医疗保险责任：在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司承担下列保险责任：1）住院医疗费用保险金：被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，经本公司认可的医院专科医生诊断必须住院治疗的，住院期间所发生的合理且必需的住院医疗费用，本公司根据与投保人的约定在扣除约定的免赔额后按照比例给付住院医疗费用保险金……2）特殊门诊医疗费用保险金……3）门诊手术医疗费用保险金……4）住院前后门急诊医疗费用保险金：被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，经本公司认可的医院专科医生诊断必须接受住院治疗的，在住院前（含住院当日）7天（含）和出院后（含出院当日）30天（含）内，因与该次住院相同原因接受门诊治疗，所发生的合理且必需的门急诊医疗费用（此项费用不包含2.5.3一般医疗保险责任中第2）、第3）项约定的特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用），本公司根据与投保人的约定在扣除约定的免赔额后按照约定比例给付住院前后门急诊医疗费用保险金……2.5.4重大疾病医疗保险责任……第2.6条对责任免除约定：因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：……3）被保险人在首次或非连续投保时所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病……作为附表的《人保健康悠享保个人医疗保险保障计划表》载明一般医疗保险责任、重大疾病医疗保险责任的年度累计给付限额均为200万元，赔付比例为100％。第7.10条对住院医疗费用约定：指被保险人发生的符合本合同约定的保险责任范围内的医疗费用，包括：1）床位费……2）药品费：指住院期间实际发生的合理且必需的由本公司认可的医院专科医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品，以及下列中药类药品……3）膳食费：指住院期间根据本公司认可的医院专科医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内；根据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项，也可以合并在病房费等其他款项内。4）治疗费……5）检查检验费：指住院期间实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用……

2023年5月26日至2023年6月19日，原告在北京XX医院住院治疗，经诊断为：1．castleman病（可能性大）；2．淋巴瘤（不除外）；3．肺动脉高压；4．间质性肺炎；5．肺多发结节；6．肺部感染（可能）；7．肝损害；8．中度贫血；9．银屑病。原告该次出院记录中记载“建议外院病理切片多家医院会诊”。原告该次住院花费住院费用56772.02元、4799.49元，其中个人支付25140.04元（含病房空调费171元、病历费4元）、1514.38元（含病房空调费45元），其余均由医保统筹基金支付。

2023年6月8日，原告在北京XX医院花费两笔门诊费分别为50元、642元。

2023年6月8日、6月13日，原告向北京XX医院有限公司支付两笔化验费分别为1750元、1580元。2023年6月13日，北京XX医院出具会诊病理报告单，显示由上海XX医院送检材料，病理会诊意见为：（左锁骨上）淋巴结Castleman病样改变。

2023年6月20日至2023年6月22日，原告在北京XX医院住院治疗，出院诊断为：Castleman病（iMCD，IPL亚型），1程司妥西单抗＋地塞米松治疗中，缺铁性贫血。原告该次出院记录中记载“病理：左锁骨上淋巴结病理（北京高博博仁医院高子芬教授会诊）”“淋巴结活检病理考虑Castleman病样改变”。原告该次住院花费住院费用4932.87元，其中个人支付1519.17元（含病房空调费18元），其余由医保统筹基金支付。

2023年6月21日，北京XX公司向原告开具票面金额为1176元的北京增值税电子普通发票一张，该发票备注“北大XX医院住院餐费”。

2023年7月17日住院花费921.49元，其中个人支付424.4元（含病房空调费9元），其余由医保统筹基金支付。

2323年8月14日住院花费1342.36元，其中个人支付597.55元（含病房空调费9元），其余由医保统筹基金支付。

2023年10月13日至2023年10月20日，原告在北XX医院住院治疗，经诊断为：毛细血管前性肺高血压、特发性多中心型Castleman病（iMCD，IPL亚型）、司妥昔单抗治疗中、轻度贫血、胆汁淤积。原告该次住院花费住院费用11738.95元，其中个人支付5763.09元，其余由医保统筹基金支付。

2023年6月21日、7月17日、8月14日、10月19日，原告向北京XX药房有限公司购买“注射用司妥昔单抗（萨温珂）”共四次，每次支出17276.65元，共计69106.6元。北京XX医院于2023年7月17日出具的证明书显示原告于该日在该院住院治疗，出院诊断中记载“2程司妥昔单抗＋地塞米松治疗后”，于2023年8月14日出具的证明书显示原告于该日在该院住院治疗，出院诊断中记载“3程司妥西单抗＋地塞米松治疗后”，于2023年10月20日出具证明书显示原告于2023年10月13日至2023年10月20日在该院住院治疗，出院诊断中记载“司妥昔单抗治疗中”。

2023年6月17日，原告向被告申请理赔，被告向原告发送短信告知原告违反健康告知第1条，本次就诊的“castleman病”属于保单条款责任免除既往症范围，被告不承担保险责任，本次理赔申请不予赔付，并解除20211127008631E、20221127029978E、20201126034592E号合同并不退回保费。

另查明，1．首次投保前，原告于2020年11月14日至2020年11月18日在乐清XX医院住院治疗，经诊断为：肺部感染、中度贫血、低蛋白血症、淋巴结增大（颈部、腋下、腹股沟、纵膈等）、低钾血症，于2020年11月20日至2020年11月29日在温州XX医院住院治疗，出院记录中记载“此次因‘发现免疫球蛋白升高，淋巴结增大6天’入院……目前考虑IgG相关疾病（？）风湿热？淋巴瘤待排……”

2．投保后，原告于2021年11月19日至2021年12月9日在上海XX住院治疗，经诊断为：全身性淋巴结增大，Castleman病（？），急性黄疸型肝炎。出院小结中记载“患者2020.11因低热、全身淋巴结肿大于温州XX医院就诊”。原告对该次住院向被告申请理赔后，被告审核通过并在扣减免赔额1万元后向原告支付保险金15449.9元。后原告在上海市XX医院住院治疗，被告对原告的该次住院理赔申请审核通过并向原告支付保险金28930.66元。

本院认为，原被告之间达成的案涉保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。当事人应当按照合同约定全面履行各自的义务。

关于被告是否应承担赔付责任问题。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告主张已对原告进行健康询问，并告知原告保险人不对其投保时所患既往症承担保险责任，被告应对此承担举证责任。但被告提供的投保流程的公证书显示操作日期是2020年4月20日，并非原告投保流程的录屏，无法证明与原告在2020年11月26日投保时的操作流程一致，即被告现有证据不足以证明其主张的上述事实，故对被告辩称的其不承担保险责任，有权不予理赔并解除原告的保证续保权的相关意见，本院不予采纳。被告通知原告解除案涉保险合同的行为无效，该保险合同应继续有效。

关于赔付金额问题。对原告主张的费用，被告以假设其应承担保险责任为前提提出了相关意见，本院审核如下：（1）对原告于2023年6月8日、2023年6月13向北京XX医院有限公司分别支付的化验费1750元、1580元，原告表示该两笔费用均是将淋巴结活检送往检查产生的费用，分两次收取，材料送检时收取一笔，报告出具时收取尾款，送检单位系上海XX医院是由于原告系在该院诊治期间进行了淋巴结切除术，原告的组织标本存放在XX医院。被告表示案涉保险合同第7.3条约定，被告对原告发生在依法设立的国家卫生行政管理部门等级分类中的二级以上（含二级）公立医院的医疗费用承担保险责任，该两笔费用不属于保险责任范围，原告关于费用的解释存在以下不合理之处：北京XX医院为何不直接取样送检；XX医院在2021年进行取样，竟能保存标本长达两年之久，且能够自众多标本中找到原告的标本送检；北京XX医院为何选择医疗水平和硬件设施不如自己的北京XX医院进行检查；两笔费用对应一次检查，北京XX医院为何分别开具发票。本院认为，该两笔费用系原告在北京XX医院住院期间产生，根据原告在该院的出院记录中“建议外院病理切片多家医院会诊……但是确诊需要明确病理活检”等内容可见，上述两笔化验费属于原告住院期间发生的合理且必需的住院医疗费用。至于被告提出的上述各种不合理情况的意见，由于被告未能证明医院在实践中不存在其所谓的不合理的做法，本院不予采纳。（2）对原告于2023年7月17日、2023年8月14日分别支付的424.4元、597.55元，以及原告提供的2023年10月20日的住院收费票据中原告支付的5763.09元，被告表示原告未提供入院治疗的病历，其无法判断入院产生医疗费费用的原因以及具体项目，无法判断原告是否实际入院治疗，对该三次入院治疗的费用不予理赔。本院认为，虽原告未提供该三次住院治疗的病历，但其提供的医院出具的证明书可以反映原告住院治疗情况，故上述三笔费用系原告住院期间发生的合理且必需的住院医疗费用。（3）对原告四次购买“注射用司妥昔单抗（萨温珂）”共支付的69106.6元，被告表示原告未提供购买药品对应的处方，被告无法判断原告购买的药品是否与治疗所患疾病相关，也无法判断原告购买的药品是否实际用于原告的治疗，原告提供的证据无法说明其在医院外购药的原因，对该费用不予理赔。本院认为，原告提供的在北京协和医院的出院记录及北京XX医院出具的证明书可见，原告购买的“注射用司妥昔单抗（萨温珂）”系治疗所需药品，属于其住院期间发生的合理且必需的住院医疗费用。（4）被告表示2023年5月26日至2023年6月22日原告住院期间支出的空调费及病历费不属于为治疗所患疾病合理且必需的医疗费用，总计238元，被告不予理赔。本院认为，空调费及病历费在原告住院期间由医院收取，系原告住院期间发生的合理且必需的住院医疗费用。（5）对原告提供的2023年6月21日的北京增值税电子普通发票中的1176元，被告表示该发票显示开票商户为北京XX有限公司，并非原告住院的北京XX医院，该笔费用未体现在北京XX医院出具的住院费用结算单中，无法证明该笔费用实际用于原告住院期间的膳食，本院对被告该意见予以采纳。（6）对被告未提出异议的其余费用，本院经审核后予以认定。综上分析，原告主张的费用109263.23元中除原告提供的2023年6月21日的发票中的医院餐费1176元外的其余费用108087.23元，属于被告保险责任范围内的费用，被告应向原告支付保险金108087.23元。

依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十五条、第十六条、第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉干问题的解释（二）》第六条第一款、第九条、第十三条规定，判决如下：

一、原告赵X与被告中国XX保险股份有限公司深圳分公司签订的保单号为2020xx2E的保险合同继续有效。

二、被告中国XX保险股份有限公司深圳分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告赵X保险金108087.23元。

三、驳回原告赵X的其他诉讼请求。

如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费2485元，减半收取1242.5元，由原告赵X负担11.5元，被告中国XX保险股份有限公司深圳分公司负担1231元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省温州市中级人民法院。

审判员李XX

二〇二四年一月三十一日

代书记员陈XX

附文：

一、不履行裁判惩戒后果警示

1．【追究刑事责任告知】义务人拒不报告财产、虚假报告财产、违反限制消费令，义务人或其他相关人员拒不腾退涉案房屋、土地，或具有非法处置查封、扣押、冻结的财产、虚假诉讼、拒不交出执行标的或财产等抗拒执行行为的，法院将视情予以罚款、拘留；情节严重的，移送公安机关追究刑事责任。权利人在一定条件下，可以自诉追究行为人的刑事责任。

2．【报告财产义务、拒不履行后果告知】执行期间，义务人必须向执行法院如实报告财产，拒不报告又不履行的，法院将视情节轻重采取纳入失信名单、限制出入境、罚款、拘留等措施；义务人报告财产不实的，法院将予以罚款、拘留；单位为被执行人，可视情同时对该单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人予以罚款、拘留。

3．【交付车辆义务告知】义务人应当将名下的车辆等动产移交执行法院。拒不移交的，法院将予以罚款、拘留；确有正当理由无法移交的，义务人应当向执行法院书面报告车辆等动产的权属和占有、使用等情况。

4．【限制消费、强制执行措施告知】案件立案执行后，人民法院将对义务人采取限制高消费及非生活或者经营必需的有关消费措施（含禁止乘坐飞机、G字头高铁、在星级以上酒店消费、旅游度假、子女就读高收费私立学校等），并有权对义务人的财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制性措施。

5．【特殊身份执行措施告知】义务人具有中共党员、人大代表、政协委员、公职人员等特殊身份，执行立案后拒不履行义务的，人民法院将向其所在单位及纪律监察部门、组织人事部门通报失信行为，并严格采取惩戒、制裁措施。

6．【迟延履行债务利息、执行费用告知】案件立案执行后，义务人除应当履行生效法律文书确定的债务外，还需加倍支付迟延履行期间的债务利息或迟延履行金，直至债务清偿完毕之日止，并应承担执行费和因执行程序产生的申请执行费、评估费、保管费等。

7．【强制执行信用污点告知】义务人未在法律文书确定的期限内自动履行，一旦案件立案执行，义务人的被执行信息将成为信用污点，并被人民银行征信系统、各级信用信息平台记录在案。

二、执行风险告知

1．【申请保全、提供线索告知】权利人在诉讼过程中可以申请对义务人的财产采取保全措施，并尽可能地调查了解义务人的财产状况以及下落情况，积极向法院提供义务人的财产、下落线索，以提高财产保全和送达效率，提升生效法律文书的实际执行效果。

2．【申请破产权利告知】权利人发现企业法人不能清偿到期债务，且资产不足以清偿全部债务或者明显缺乏清偿能力的，可以直接向企业住所地法院提出破产重整或者破产清算的申请。

3．【权利人申请执行期限告知】义务人未按期履行生效法律文书确定内容的，权利人应在法律文书生效之日或法律文书确定的履行期限届满之日起两年内向人民法院申请执行。

4．【执行不能风险告知】申请执行具有执行风险，权利人应当有执行风险意识。人民法院依照法定程序执行，如义务人已丧失履行法律文书确定义务的能力，且权利人又无法对义务人进行财产举证，将可能导致案件无法执行到位。这种后果是法院与权利人都不愿意发生的，但这是当事人商业风险、交易风险在执行阶段的继续，权利人应知悉并理解此类执行不能的风险。

注：义务人是指应当履行生效法律文书内容的债务人、被执行人；权利人是指享有生效法律文书赋予权利的债权人、申请执行人。