律师观点分析
上诉人（原审原告）：浏阳市金刚镇山虎村卫生室，住所地湖南省浏阳市金刚镇山虎村易XX。
法定代表人：张XX。
主要负责人：李XX。
委托诉讼代理人：晏XX，湖南XX律师。
被上诉人（原审被告）：中国XX公司，住所地湖南省长沙市开福区芙蓉中路一段109号华XX、214房及2栋24、25、26。
负责人：高XX。
委托诉讼代理人：扶招兵，湖南XX律师。
上诉人浏阳市金刚镇山虎村卫生室（以下简称山虎村卫生室）因与被上诉人中国XX公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服湖南省浏阳市人民法院（2017）湘0181民初5209号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
山虎村卫生室上诉请求：一、请求撤销湖南省浏阳市人民法院作出的（2017）湘0181民初5209号民事判决，依法改判人寿保险公司立即赔付山虎村卫生室理赔款20万元，法律服务费1万元；二、判决一、二审案件受理费由人寿保险公司承担。事实与理由：一、一审法院认定事实不清，适用法律错误。首先，2016年8月6日，湖南XX公司以山虎村卫生室为被保险人，在人寿保险公司处购买了医疗责任保险一份，保险期限为一年。保险法明确规定，保险人的免责条款应当向投保人作出明示加说明义务，否则不产生法律效力，本案双方签订的保险合同中约定的发生保险事故参照国务院第351号《医疗事故处理条例》处理属于格式条款，保险人未尽到针对格式条款提示及说明义务。同时，在国务院第351号《医疗事故处理条例》处理意见中并没有规定医疗事故纠纷保险赔偿要以医学会出具的医疗事故认定书为索赔前提，故一审法院认定山虎村卫生室没有经过医学会作出的医疗事故认定书面驳回起诉不符合法律规定。其次，山虎村卫生室已于2017年1月26日向死者家属支付了22万元赔偿款，因此，根据保险合同约定，人寿保险公司应向山虎村卫生室支付理赔款。再次，山虎村卫生室与患者黄XX之间发生的医疗事故，已经浏阳市卫生和计划生育局作出《医疗损害鉴定意见书》认定此次医疗行为属于医疗事故，具有法律效力。二、一审法院存在程序违法。一审法院未释明山虎村卫生室要向医学会作出医疗事故鉴定，因此一审法院存在程序违法。综上，一审法院认定事实错误，违反法定程序，请求二审法院支持上诉人的诉求。
人寿保险公司答辩称：首先，本案中被保险人在投保过程中，保险公司已就保险合同中的权利义务、约束条款进行了明确说明，被保险人也进行了签字确认。保险免责条款应当确认有效。其次，保险合同约定，发生医疗纠纷的话按照国务院发布的《医疗事故处理条例》处理，也就是说须达到医疗事故方能定险，现山虎村卫生室在一审中未申请进行医疗事故鉴定，一审法院据此驳回其诉求并无错误。
山虎村卫生室向一审法院提出诉讼请求：1、判决人寿保险公司支付山虎村卫生室理赔款200000元；2、人寿保险公司支付山虎村卫生室为处理本案支付的法律服务费10000元；3、本案诉讼费由人寿保险公司承担。
一审法院经审理查明：山虎村卫生室在人寿保险公司处被投保有2份医疗责任保险：保单号分别为8151XXXX30181XXXX0020、8XXX15，投保人分别为浏阳市卫生和计划生育局、湖南XX公司。其中8XXX15的保单，系湖南XX公司于2016年以山虎村卫生室为被保险人在人寿保险公司处投保，该合同约定：“医疗责任累计赔偿责任限额、每次事故赔偿责任限额、每次事故每人赔偿责任限额均为20万元人民币，法律费用累计赔偿限额1万元，法律费用每次赔偿限额5000元；保险期限2016年8月16日0时至2017年8月15日24时；每次事故免赔1000元或损失金额的5%，两者以高者为准。”合同另特别约定：“本保单项下发生事故，参照中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》处理。”2017年1月26日，患者黄XX（女，74岁）因咳嗽、气喘伴胸闷3天到山虎村卫生室处就诊，在诊疗过程中黄XX出现极度胸闷等不适症状，经抢救无效死亡。当日，在浏阳市金刚镇人民调解委员会的主持下，山虎村卫生室主要负责人李XX与死者之夫黎书和、之子黎XX、之女黎XX达成《调解协议》：由山虎村卫生室一次性赔偿死者亲属丧葬费、死亡补助金、精神抚慰金和其他所有费用共计220000元。上述费用山虎村卫生室已于协议签订当日一次性支付完毕。当日，山虎村卫生室向人寿保险公司报案。2017年2月6日，浏阳市卫生和计划生育局医政医管科出具《医疗损害鉴定意见书》，其意见为：“在诊治过程中，对病人的病情风险评估不到位，处置不当，应该承担相应的赔偿责任。”2017年4月7日，山虎村卫生室主要负责人李XX之子代表山虎村卫生室与人寿保险公司达成赔偿协议，约定：因黄XX死亡给山虎村卫生室造成的损失，包括死亡补偿费71580元、丧葬费26944.5元、亲属办理丧葬事宜的交通费、误工费及住院费共2000元，合计100524.5元，由人寿保险公司依照8151XXXX30181XXXX0020号保险合同赔偿山虎村卫生室76398.6元。协议签订后，人寿保险公司依约向山虎村卫生室支付了赔偿款。之后，山虎村卫生室依照8XXX15保险单就本案同一事故向人寿保险公司申请理赔，人寿保险公司以山虎村卫生室无医学会的鉴定报告为由拒绝，山虎村卫生室理赔未果，遂诉至该院。
一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，8XXX15保险单依法成立并合法有效，合同双方均应恪守，山虎村卫生室作为保险合同中的被保险人亦有权依照保险合同约定主张赔偿。该保险合同特别约定：保单项下发生的事故，参照国务院令第351号《医疗事故处理条例》处理，即：医疗事故技术鉴定应由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。故山虎村卫生室依浏阳市卫生和计划生育局医政医管科的《医疗损害鉴定意见书》主张人寿保险公司承担医疗事故保险责任，不符合合同约定，亦依据不足，应不予支持。据此，依据依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回浏阳市金刚镇山虎村卫生室的全部诉讼请求。本案受理费4450元，减半收取2225元，由浏阳市金刚镇山虎村卫生室负担。
二审中，双方当事人未提交新证据。
本院经审理查明：2017年4月26日，山虎村卫生室与浏阳市弘扬法律服务所签订《委托合同》，约定由浏阳市弘扬法律服务所作为山虎村卫生室参加本案的诉讼代理人，并由山虎村卫生室在签订该合同时一次性支付浏阳市弘扬法律服务所法律服务费5000元。本院二审查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为，本案争议的焦点在于人寿保险公司在本案中是否应承担保险责任。山虎村卫生室上诉称本案所涉保险事故发生在合同约定的保险期内，保险单上并未明示双方合同涉及的保险事故需经医学会鉴定为医疗事故方可进行理赔，人寿保险公司应当承担保险责任。对此，本院经审查后认为，从文义上来看，国务院令第351号《医疗事故处理条例》中并未明确规定所有的医疗事故均必须进行医疗事故技术鉴定，故本案所涉保险合同中关于“保单项下发生的事故，参照国务院令第351号《医疗事故处理条例》处理”的条款不能直接解释为该合同中约定的保险事故是经过医疗事故技术鉴定的医疗事故。同时，本案所涉的保险合同系格式合同，对于合同约定不明的免责条款，应作对合同制定方即人寿保险公司不利的解释，一审法院仅根据本案所涉保险单上的上述条款即认定本案所涉事故未经医疗事故技术鉴定即免除人寿保险公司的保险责任依据不足，本院予以纠正。
经查，人寿保险公司在保单号8151XXXX30181XXXX0020保险合同理赔过程中对本案所涉事故进行了损失核定，即死亡补偿费71580元、丧葬费26944.5元、亲属办理丧葬事宜的交通费、误工费及住院费共2000元，合计100524.5元，扣除合同约定的免赔额即损失金额的5%，人寿保险公司应支付山虎村卫生室理赔款95498.3元。另，双方在保险合同中约定法律费用赔偿限额为每次5000元，累计赔偿限额1万元。本案中，山虎村卫生室因本案所涉纠纷支付浏阳市弘扬法律服务所法律服务费5000元，故人寿保险公司应支付山虎村卫生室法律费用5000元。
综上所述，山虎村卫生室的部分上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销湖南省浏阳市人民法院（2017）湘0181民初5209号民事判决；
二、中国XX公司在本判决书生效之日起七日内支付浏阳市金刚镇山虎村卫生室理赔款95498.3元；
三、中国XX公司在本判决书生效之日起七日内支付浏阳市金刚镇山虎村卫生室法律费用5000元；
四、驳回浏阳市金刚镇山虎村卫生室的其他诉讼请求。
如未按判决书指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费4450元，减半收取2225元，由浏阳市金刚镇山虎村卫生室负担1045元，由中国XX公司负担1180元；二审案件受理费4450元，由由浏阳市金刚镇山虎村卫生室负担2091元，由中国XX公司负担2359元。
本判决为终审判决。
审判长 曹XX
审判员 张XX
审判员 唐亚飞
二〇一八年六月六日
书记员 杨XX