【摘要】原告关某某因癫痫至被告x医院就诊，先后行多次手术治疗，其中在行二次手术后患者出现严重颅内感染。2019年6月27日法院经审理认为，被告为原告第二次行“左侧颞叶癫痫病灶切除术”，此次手术时间长达4小时，且属于二次开颅，法院认定被告在围手术期未预防使用抗菌素存在过错。该过错与原告术后发生颅内感染致认知功能降低的损害后果存在因果关系，被告应承担70%赔偿责任，合计2209173元。

【关键词】医疗纠纷，癫痫，抗菌素，颅内感染，并发症

一．基本案情

2012年7月11日，原告关某某因主诉发作性肢体抽搐伴意识障碍13年，至被告x医院处就诊，初步诊断为症状性癫痫，左侧颞叶癫痫可能性大。2012年7月17日行左侧颞叶切除加上颞叶内侧切除，术后上级医师意见，预防癫痫及感染，手术预防性抗生素，头孢替胺过敏，因克林霉素通过血脑屏障率低，手术时间长，且脑科手术一旦并发颅内感染后果严重，可选用万古霉素手术中使用，预防感染。出院诊断：左侧颞叶癫痫。

2016年1月4日，原告再次至被告医院，经被告诊断为左侧颞叶癫痫，并住院治疗。同月7日，被告为原告行病灶切除术，术后患者出现感染症状，后于2月25日出院，诊断为左侧颈叶癫痫、严重颅内感染、脑积水。此后，原告再次入住被告处治疗，直至2017年1月6日原告再次从被告处出院时被诊断为严重颅内感染、脑积水、左颞癫痫术后、泌尿系统感染、返流性食管炎、上呼吸道感染、右髋骨化性肌炎。

二．医方观点

2016年1月7日手术中，在脑组织断面表面覆盖一层美国进口的速即纱1961（可吸收）止血属于神经外科手术常规，该纱布并非感染源。术中使用的钛板、钛钉均在植入前按规定实行了常规严格高压灭菌消毒，且感染源并未位于颅外的钛钉、钛板。开颅手术后置管外引流并非常规，只有颅内感染经内科治疗无效需清创，术后外引流才是常规，本案癫痫病灶切除后未使用外引流不存在过错。

原告出现颅内感染属于正常的手术并发症，及时正确使用了抗生素，经常规抗感染治疗效果欠佳后进行清创手术符合临床规范。原告经治疗颅内感染明显好转后，其家属对被告治疗结果不认可，强烈要求转至航空总医院治疗，使原告在外院滞留长达5小时余，脑脊液标本发现新的感染病原菌。在被告的积极救治下，原告2016年5月颅内感染已完全治愈，被告及外院会诊专家反复强调建议原告应在黄金康复期及时转至康复专科医院开始康复性训练，在被告同意垫付康复费用的情况下仍拒绝出院，故原告应自行承担主要责任。

原告不存在五级中的精神障碍或者中度智能减退，并且部分日常生活也不需要帮助，故伤残等级仅部分符合十级标准，也不需要部分护理依赖。原告遗留的颅骨缺损属于自身手术并发症导致，建议赴外院诊治；原告术后效果良好，不存在需要再次手术的指征；原告为药物难治性癫痫，虽经两次癫痫手术未获得完全缓解，属于可预期的常见现象，故被告无理由承担原告的后续抗癫痫药物费用。

三．鉴定意见

医方在对患者的诊疗过程中存在过错，该过错与患者的损害后果有同等至主要因果关系。患者伤残等级属五级。

四．律师意见

根据《外科学》和《抗菌药物临床应用指导原则》围手术期抗菌药物的预防性应用中明确表明，清洁手术通常不需预防用抗菌药物，但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术。

2016年1月7日术后记载本次手术为一类手术，甲级切口，暂不预防性使用抗生素，而实际上此次手术为原手术区的再次手术，被告应该预见到此次手术难度大、时间长。被告的第二次手术存在严重过失，导致原告颅内严重感染的并发症，最终造成原告重度智能减退，日常生活能力明显受限。

2016年被告为原告行第二次手术，此次手术时间长达4小时，且属于二次开颅，根据《抗菌药物临床应用指导原则》规定可考虑预防用药不超过24小时，结合原告术后出现严重颅内感染并发症等情形，应认定被告在围手术期未预防使用抗菌素存在过错。

被告在对原告的诊疗过程中存在未预防使用抗菌素的过错，该过错与原告术后发生颅内感染的并发症并导致认知功能降低的损害后果存在因果关系，但原告及家属在原告发生颅内感染后，未能积极配合治疗，意将原告转院未果，对损害的扩大承担相应责任，应适当减轻被告的责任，故法院认定被告承担赔偿责任的比例以主要责任（70%）为宜。

五．法院判决

2019年6月27日法院判决，被告x医院于本判决生效之日起三十日内赔偿原告关某某医药费170720元、护理费621040元、交通费1400元、住院伙食补助费25970元、营养费36680元、残疾赔偿金234313元、精神损害抚慰金100，000元、鉴定费19050元、后续费用1，000，000元。合计2209173元。

六．小结

2016年1月4日患者在医方住院期间，医方对于二次颅内病灶切除手术，颅内留置止血纱（异物），且重复使用原手术材料，同时未予引流；术后不给予抗菌素治疗等，术后即出现发烧，第3天才给予抗菌素治疗，不符合术后治疗原则，医方术后处置存在过失，与患者严重的颅内感染有关，对于患者的损害后果医方负有一定责任。

【参考资料】1.医疗纠纷：阑尾炎手术导致阑尾残端炎并发症，需进行二次手术切除。2.医疗纠纷：未重视术后食管空肠吻合口瘘，致胃癌患者继发脓胸死亡。3.医疗纠纷：对腰扭伤行推拿针灸治疗，因手法过重导致脊髓损伤截瘫。4.医疗纠纷：治疗颅内动脉瘤破裂，未充分尽到专业方面谨慎注意义务。

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