1、前言

共同决策可以改善知情同意，还可以通过患者参与、参与和赋权，以及通过临床医生在场、患者特异性关注和改善沟通，为卫生专业人员与其患者之间的关系建设做出贡献。除了符合伦理要求外，患者与其医疗专业人员的这种建设性互动实际上可以改善结果，增加患者对治疗计划的理解、信任和依从性。

2、狭义共同决策

直到今天，共同决策仍然含糊不清，因为它包含了如此多不同的方法。一个重要的区别是共同决策的狭义和广义模式。狭义模型主要关注信息交换，其中医疗专业人员提供关于方案及其风险和益处的研究性信息，患者表明他们基于价值的偏好并在方案中进行选择。

这些模型旨在保护患者免受医疗专业人员的不当影响，因此强调所提供信息的中立性。这些狭隘的概念预设了高度个人主义的个人自主观；认为病人的喜好是明确的、固定的、坚定的和持久的；并认为这些偏好可以可靠地用于决策。这类模型在急症医疗背景下尤为重要。

3、广义共同决策

共同决策的广义模型预先假定了一种不那么个人化的个人自主观，这种观点承认对自主性的积极和消极的社会影响。这些模型认识到，患者的偏好往往是不明确的、不稳定的、不断变化的、可变的，并且取决于背景和关系。

还承认，医疗专业人员可能需要支持患者的辨别、批评以及部署他们自己的价值观和偏好，例如，通过建议和探查性问题。如果决策过程包括更具协作性的对话，医生可以邀请患者探索他们的偏好、期望和理由。然后，双方可以合作确定患者在这种情况下的最佳选择。

事实上，我们发现医疗目标对话源于对共同决策广泛的关系理解。广义模型在慢性、纵向或临终关怀中具有特殊价值，在这种情况下，患者的问题往往是多方面的、不明确的和动态的，需要他们——通常是他们的代理决策者——积极、持续的参与。

狭义和广义模型都旨在保护患者的个人自主权，免受家长式医疗干预。狭窄模型对个人自主权考虑不足，因此过度限制了潜在的有价值的临床医生参与。相比之下，在广泛的模型追求患者参与、投入和赋权的过程中，临床医生的家长式倾向可能更难约束和控制。

4、共同决策面临的挑战

共同决策面临着观念、规范和实践方面的挑战。一些伦理学家认为，共同决策可能会因为其模糊和不连贯而实际上威胁到患者的自主性：临床医生和患者到底如何分享医疗决定？一些版本赞成分工，卫生专业人员提供基于研究的事实信息，患者添加他们基于个人价值的偏好。更常见的情况是，共同决策的特征是患者和医生通过合作、对话式的商议达成共同决定。

然而，这种方法可能无法充分强调患者了解和决定的基本法律和伦理权利。事实上，当患者实际上拥有这些知情权和决定权时，分享一词听起来太弱了。共同决策可以被更好地描述为“辅助决策”，从而使知情同意和共同决策更紧密地联系在一起。

共同决策仍然面临严重的实际障碍。其中包括医生和病人在临床医疗或研究方面的根本权力差异，许多临床医生中残余的家长式倾向，以及许多病人担心，如果他们过于积极或果断地参与决策，他们将被贴上“难缠”的标签，得不到足够的医疗。

另一个关键障碍是共同决策所要求的时间，考虑到对医生时间的所有要求和限制以及对与患者协商所花费时间的限制。还发现了其他障碍，包括临床医生在共同决策所需的沟通技能方面的培训不均衡，获得优秀决策辅助工具的机会不足，临床接触中的议程冲突，以及在临床情况下是否以及在多长时间内对共同决策做出承诺的不确定性。出于这些和其他原因，共同决策的承诺仍然难以实现。

5、讨论

在回应对共同决策的挑战时，人们认为，利用共同决策的概念、规范和实践问题来削弱其合法性在医学上是危险的。由于共同决策的主要目标是尊重、保护和促进患者自主，“当共同决策最终被接受为“标准医疗实践的一部分”时，此时质疑‘共同决策’一词的合法性弊大于利。

尽管共同决策不是临床医生和患者共同做出患者决定的最佳术语或最清晰的描述，但共同决策确实代表了医学文化的重大演变，因此患者自主性至关重要，临床医生应考虑并在适当的限度内遵守患者的偏好。

【相关素材】