1、前言

有些人错误地认为患者的决策能力是一种全有或全无的现象，要么患者有能力同意接受医疗治疗，要么患者没有。不幸的是，这个概念并不那么简单。决策能力是基于患者理解选择、考虑这些选择以及阐明其选择的能力。决策能力是动态的，即患者具有适当的决策能力。昨天可能没有，但今天会有。

2、病例

急诊科艾医生接诊了一位患者戴先生，体格检查时，艾医生记录了戴先生前额的一处轻微裂伤，以及一些明显的枕骨肿胀和压痛。他看起来有点醉了，但很警觉。他理解医生的问题，并回答了一些基本问题，如他的姓名、位置和日期。

然而，他没有配合更详细的询问。他说他的头撞到人行道上了，很痛。他的瞳孔同样圆，对光有反应。没有明显的颅内出血证据，但艾医生说，他想做CT扫描，以确定没有颅骨骨折或颅内出血。听到这个建议，戴先生变得爱争论。他不想做任何检查，也不想在急诊室呆更多的时间。

他说他很好。“只要给我一些阿司匹林什么的头痛，我离开这里，”他说。由于头部有外伤迹象，且很难完成详细的精神状态检查，艾医生不想让戴先生在排除重大头部内伤之前出院。他试图解释情况的严重性，以及在未完成诊断测试的情况下离开的风险。患者似乎不注意，拒绝配合进一步询问。

在与患者进行了几分钟无济于事的推理后，艾医生要求其他住院医生帮助他说服患者。他们同样不成功，病人变得越来越焦虑。他说他们正在“联合”他。他站起来，开始离开。当然，艾医生可以允许患者违背医嘱离开。然而，考虑到他有可能出现危及生命的头部损伤，他考虑是否对他进行约束，并在违背他意愿的情况下完成诊断工作。

3、患者的决策能力

这个病例描述了急诊医学中常见的一种情况。本病例的基本问题是患者是否具有适当的决策能力，以就拒绝医疗做出重要选择。

决策能力受损有许多可逆的原因，包括中毒、缺氧、镇静、应激和许多其他原因。应尽一切努力逆转潜在的容量损伤，以确保患者做出最合理、自主的选择。所需容量的级别也可能取决于决策。例如，医生允许患者拒绝缝合小破口的阈值可能比允许患者拒绝心肌梗死入院的阈值低。

4、知情拒绝

对容量的医学评估可能具有挑战性。在某种程度上，我们会评估所见每个患者的容量。对于大多数患者，我们假设如果他们能够给出合理的病史，配合医疗评估，并似乎理解治疗建议，则他们具有适当的决策能力。当患者拒绝推荐的医疗治疗时，容量受损最常成为问题。

为了适当评估决策能力，应该解决所有对能力的可逆威胁。应评估患者的目标和价值观。应讨论替代方案和后果，患者应证明对这些因素的理解。家庭成员可能有助于确定与基线相比的精神状态。迷你精神状态检查等标准化测试可能会有所帮助。

另一个常见的误解是，在“反对医疗建议”表格上签名就足以让患者离开。事实上，知情拒绝是一个过程，而不仅仅是表格上的签名。该过程应包括决策能力的确定、信息的提供(包括拒绝治疗的风险)以及过程的记录。

5、医生的判断

在特殊情况下，医生必须对决策能力做出判断。这是一个挑战，因为患者表现出一些能力要素，他是清醒的、警觉的，并且适当地回答了一些问题。然而，也有证据表明能力受损。患者表现出一定程度的醉酒和不配合。他无法或不愿意配合详细询问，因此无法确定他是否了解违背医嘱离开的风险。

酒精中毒的意义及其与决策能力的关系存在争议。一些人认为，任何中毒都会使患者无法做出医疗决定。另一些人认为，应评估醉酒患者的适当容量。

在某些情况下，醉酒患者事实上能够并愿意理解选择及其后果，并做出自主决定。血液酒精水平对于确定适当的决策能力不是必需的或足够的。然而，它可能提供能力受损的支持证据。当然，酒精中毒是一个标志，提示临床医生可能的能力损害。

6、讨论

在无法对决策能力进行完整评估的情况下，约束患者直至评估完成是合理的。一些选择包括向患者解释这个简单的事实。通常，当面临身体约束的可能性时，患者在回答问题时会突然变得更加合作。如果患者能够并愿意适当回答问题，并且理解违背医嘱离开的风险，则应允许其离开。如果不是，他应该受到约束，直到完成对能力的适当评估。

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