1、前言

当医生追求不必要的诊断模式、开出不必要的药物治疗处方、避免高风险手术或拒绝医疗复杂患者以试图避免医疗事故诉讼时，被称为实践防御性医疗。

2、病例

李先生今年62岁，已知患有冠状动脉疾病，有长期心绞痛病史。他来看他的心脏病专家罗医生时，胸痛再次出现。这种抱怨在过去两年李先生去诊所就诊时很常见。每一次发作都是由体力消耗引起的，正如所料，通过休息和服用硝酸甘油片缓解了症状。

先前的应激试验和心脏导管插入术显示存在稳定型心绞痛，无严重阻塞或局部缺血。罗医生对李先生进行了常规评估，得出的结论是，李先生患有典型的心绞痛，不需要更换药物，也不需要进行有创心血管检测。

在他准备送李先生回家的时候，他想起了一位心脏病专家同事，在类似的临床情况下，他送一位患者回家，但没有进行心导管检查（cardiac catheterization）。此后不久，该患者死于心脏病发作，其家人试图以医疗事故起诉该医生。

罗医生的临床判断告诉他，没有必要进行进一步的检测，但他担心仅凭这样的判断在法庭上可能站不住脚。虽然他知道他的许多同事会同意他的临床评估，但他也知道其他人会下令进行导管插入术，以保护自己免受潜在的诉讼。

罗医生担心通过股动脉将导管送入心脏并向冠状动脉注射染料会有并发症风险，他还想知道李先生的财务状况会否增加压力。

3、防御性医疗

在对从事急诊、外科、放射科和产科等专业的医生进行的一项调查中，93%的医生表示他们“有时或经常”从事防御性医疗。约59%的人报告说要求进行不必要的诊断测试，三分之一的人报告说建议进行临床上无根据的侵入性手术。

在最近一项针对内科和外科医生的全国性调查中，91%的受访者表示，他们认为医生因害怕诉讼而要求的手术和检查次数超过了规定。令人惊讶的是，医生的个人诉讼经历似乎并没有增加他们执业防御性医疗的可能性；相反，医生的行为似乎是由对医疗事故的集体焦虑所刺激的一般诉讼。这种做法的财政负担并非无关紧要。防御性医疗行为每年造成高额的诊断和治疗支出。

医学实践要求医生从对患者潜在风险和益处的复杂分类中提炼出临床决策。虽然医生理想地倾向于做出最大限度地降低风险、最大限度地增加患者受益的决定，但有时医生的潜在风险和受益会使决策转向医生的个人目标。这种行为会扭曲临床医生对治疗方案的选择，毒害知情同意的过程，并伤害患者。

4、不伤害原则

罗医生正在考虑医嘱进行一项侵入性检查，尽管他的临床判断是这项手术对患者无益。如果罗医生继续下去，他会违反医学的核心原则之一是：医生有义务不伤害他人。这种非责任包括既不直接造成伤害也不施加风险的义务。

为了避免疏忽，医生必须确保任何伤害和风险都是必要和合理的，因为它们对患者有很大好处。罗医生预测，导管插入术不会改变李先生目前的医疗管理或长期结果。虽然拟议的手术可能使罗医生免于法律上的脆弱性，并可能带来的经济赔偿。

但这并不保证使患者遭受身体不适、可能的情感胁迫、相关费用的经济责任以及危及生命的并发症的可能性极小。无论侵入性手术，还是非侵入性检测，甚至血液检测，都有负担和风险，必须以对患者的相应直接或潜在益处为依据。

5、并不是所有的防御实践都是错误的

接下来，考虑防御性医疗对知情同意的影响。如果罗医生决定下令进行导管插入术，他将如何向李先生解释他的推理？知情同意要求同意人理解拟议诊疗的潜在风险和益处。如果医生不准确地夸大手术的益处，欺骗患者相信手术是必要的，或不恰当地将潜在风险降至最低，则患者的同意无效。医生的这种行为剥夺了患者的法律和道德自决权。

然而，并不是所有的防御实践都是错误的。增加医患之间的沟通和互动是无风险的，对医生来说花费最小，并且可能加强医患关系，清楚地记录患者参与决策过程，医生的临床推理，以及风险和益处传送给病人可以为医生提供额外的法律保护。

强调患者教育并在更大程度上让患者参与决策过程的医生既能改善医患关系，同时也能为自己提供更好的法律地位。虽然该病例的特点是医生判断手术对患者没有好处，但现实世界中的临床医生面临着更加复杂的病例，其中医疗决策涉及更多的不确定性。

当风险和收益的平衡更不确定时，咨询其他医生是明智的。最终，如果不确定性无法解决，医生不仅必须披露风险和益处，还必须披露他们的顾虑，并与患者合作做出共同决定。正如医生有不同的风险承受能力一样，患者也有相似的变化。在这些情况下，最终是患者对风险和益处的看法以及他或她的个人价值观指导管理，有时尽管临床医生有所偏好。

6、讨论

患者的福利和健康应高于医生的任何财务、政治或法律顾虑。防御性医疗将医生的自我保护置于患者的福祉之前，从而违背了医生不造成伤害的责任。医学界普遍而明显的焦虑让人们认为防御性医疗行为仍将司空见惯，但这并不意味着它是正确的。

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