律师观点分析
【关键字】胸痛 冠脉造影 非ST段抬高型心肌梗死 冠脉支架 支架内血栓 死亡
【基本案情】
9月6日8：18，患者纪某某因发作性胸痛4天入XX医院住院治疗。入院诊断：不稳定性心绞痛？9月5日，门诊行冠脉CTA示：1、右冠状动脉、左前降支管腔中度-重度狭窄。肌钙蛋白145.3ng/L（正常0-24.9）。诊断为：非ST段抬高型心肌梗死。
9月7日14：30，行冠脉造影及支架植入术，于LAD及RCA各植入药物支架2枚，于16：10手术结束。
17：00左右，患者感胸背疼痛不适、恶心，ST-T明显变化，随即大汗、心率下降，考虑不排除支架内血栓形成，19：10到达导管室，移到手术台上突然意识丧失，置管造影，示：左冠状动脉LAD完全闭塞，于21：00经抢救无效死亡。
【患方陈述意见】
（一）医方已确诊急性心肌梗死（非ST段），医方应急症行冠脉造影评估冠脉情况，以便选择最佳治疗方案，是药物治疗、支架置入，还是冠脉搭桥术。
（二）医方对冠脉多支、重度、弥漫性病变评估不足，能够预见植入冠脉支架风险较大,但轻信不良后果能够避免，但最终支架内血栓还是发生，导致死亡。
（三）患者术后即出现胸痛不适，《心电监护记录单》记录不全，病历记录不规范。也证实医方未严密观察患者的生命体征及病情变化，未及时行心电图、心肌酶等相关检查进行动态监测，以查找原因并积极处理，仅给予止吐药，延误治疗，在患者出现意识丧失、心率下降、室颤时，再行冠脉造影及溶栓已无实际意义，未积极考虑维持循环稳定或适时外科手术。
（四）医方未将冠脉支架植入的风险及其他替代治疗方案如药物治疗、溶栓、冠脉搭桥术等告知家属，在行造影后未再就冠脉造影情况进一步沟通，侵犯了知情同意权。
【鉴定意见】
鉴定意见书采纳了患方的大部分陈述观点。
1、医方在术前未针对患者病情特点及替代医疗方案,优缺点的沟通吿知方面存在不足，特别是冠脉造影后，未就造影情况再次沟通。
2、围术期观察记录存在不足。
3、在患者术后出现冠脉急性闭塞，除PTCA外，还可考虑再次支架植入或适时IABP，为心脏手术治疗进一步争取时间。
因此，鉴定意见评定为医院的诊疗行为与患者的死亡存在次要~同等因果关系。
【法院判决】
法院结合案件事实及损害后果，依据《鉴定意见书》，判决医院的过错比例50%，一次性赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费等41万余元。
卢晓燕医疗律师点评
依据《临床技术操作规范心 血管外科学分册》，冠状动脉旁路移植术适应证为：（1）50％以上狭窄的左主干或类左主干病变；（2）冠状动脉三支病变，狭窄在70% 以上；（3）合并左心功能受损，通过心肌血运重建可改善症状和心脏功能者等；针对冠状动脉病变的治疗，临床实践中，无症状或症状轻的单支和双支病变应选择药物或介入治疗；严重的、非左主干单支病变介入治疗效果优于手术治疗；而左主干单支病变应行手术治疗；无明显症状的3支病变，若核医学运动试验提示左心室功能受损，应行手术治疗。
而临床实践中心内科与心外科在治疗方案的确定上存在一定争议，临床上，有效地实施方式是心内科和心外科共同就病人的病情确定安全可行的治疗方案，并和患方有效沟通，而不是收入心内科就支架，收入心外科就搭桥！