律师观点分析
【关键字】脑梗死 气管切开 试堵管 窒息 死亡
【基本案情】
1月10日，患者因突发意识丧失伴右侧肢体无力2小时入首都某医院，诊断为急性脑梗死，给予静脉溶栓、气管插管、呼吸机辅助治疗等。随后气管切开，一月后脱机，转入XX医院康复治疗。
转入XX医院，诊断为：脑梗死后遗症、肺部感染、气管切开术后。给予改善循环、雾化、化痰等对症治疗及康复锻炼。
6月12日封堵气管切开套管，于6月14日4：50，家属发现患者意识不清，呼之不应，立即呼救医护人员，给予吸痰，经气管套管处吸出大量痰液，给予简易呼吸器辅助呼吸、呼吸兴奋剂、强心等抢救无效，于5：37宣布临床死亡。
【陈述意见】
（一）右安门医院违反诊疗常规，拔除气管切开套管及试堵管前，未有效评估病人的拔管指征；
（二）未行间断试堵管或先半堵再逐渐全堵管，而直接全封；
（三）在堵管期间未密切观察生命体征及病情变化，未及时评估呼吸功能；
（四）未及时吸痰，保持呼吸道通畅，致使痰液堵塞气道，导致呼吸循环衰竭死亡。
【鉴定意见】
鉴定意见书采纳了患方的全部陈述观点。
1、医方没有按照一级护理观察及记录，护理工作没有到位，没有尽到必要的注意义务。
2、病程记录和护理记录均未记载堵管方法、间断开放时间，同时堵管前未向家属告知堵管的目的、方法、观察事项及家属的配合等，病案书写存在瑕疵，告知存在不足。
3、通过医方检测血气的情况，反映出医方堵管后观察不细、检查不及时，未及时复查血气，对堵管后疏于观察复查。
4、医方未如实执行医嘱，如氧气吸入、翻身扣背2小时、气管切开吸痰必要时一次等。
因此，鉴定意见评定为医院的诊疗行为与患者的死亡存在次要因果关系。
【申请鉴定人出庭质询意见】
患方质询提纲：
患者经脑梗死治疗后恢复好，意识清，生命体征平稳，仅遗留右侧肢体活动障碍，有气管切开套管拔除指征。右安门医院在封堵气管切开套管过程中的严重过错行为而致患者窒息、呼吸心跳骤停死亡，而不是脑梗死本身导致死亡，根据《法医临床司法鉴定实务》、《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》中医疗行为的相关判断标准，患者的死亡主要是由医院的诊疗行为导致的，医院应当承担主要责任或全部责任。
鉴定人出庭意见：专家综合评定为次要责任，但鉴定人个人认为医院的过错参与度可在次要责任以上，请法庭酌情考量。
【法院判决】
医院结合鉴定人出庭意见及《鉴定意见书》，判决医院的过错比例40%，一次性赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费等61万元。
卢晓燕医疗律师点评
如何保证气切套管撤除的安全性？
《急危重症护理手册》王欣然等主编 北京科学技术出版社 第53页 气管套管的撤管技术 ：
（1）……试堵管期间要间断开放套管吸痰、或更换小号套管适应后再进行试堵管、或先半堵再逐渐全堵管。
（2）拔管前评估
1）评估患者气管切开安全拔管的相关因素，如自主呼吸情况、咳嗽反射、吞咽反射、清理呼吸道能力，痰量、颜色，有无肺部感染；患者的血氧饱和度及氧分压等。
2）选择适当的拔管时机以增加患者的安全系数。