律师观点分析
【关键字】术后病理腰椎结核 术前多项检查异常 急症手术 昏迷 死亡
【案情简介】
2017年10月25日，患者吴某某因间断腰痛及双侧膝关节疼痛1年余、加重3周入北京XX医院住院治疗，腰椎CT（2016-5-11外院）：L4/5、L5/S1椎间盘突出伴L1/2、L4/5、L5/S1退行性变。入院诊断：1.腰椎间盘突出（L4-S1）；2.腰椎管狭窄（L4-S1）；3.腰椎退行性病变等。
10月25日，医嘱：腰椎前屈后伸位、腰椎正侧位、胸腰椎（MR）平扫（直至10月30日才去做）。心电图示：ST-T波改变。10月26日，血检示：D-二聚体定量6160ug/L，白细胞2.70*109/L，中性粒细胞百分比85.3%，血小板114*109/L。
10月30日8：38，术前血常规示：白细胞2.40*109/L，中性粒细胞百分比84.6%，血小板66*109/L，通知医生，医嘱予继续观察（护理记录单记载）。
10月30日，（25日入院医嘱）腰椎MR示：腰2椎体异常信号。补充诊断：腰椎骨折L2（病理性？）。
当日14：25，在局麻+强化下行腰2椎体压缩骨折经皮穿刺球囊扩张椎体成形术+取活检术。10月31日，术后血常规示：白细胞2.40*109/L，中性粒细胞百分比87.1%，血小板62*109/L。10月31日 10：48，查血钾2.86mmol/L，11月1日，给予氯化钾缓释片0.5g口服2/日。11月2日患者呈昏睡状态，面部抽搐，通知医生，未予处理。
11月3日6：30，《护理记录》示：检验科通知患者血小板23*109/L，通知医生，医嘱继观病情，患者面部抽搐。嘱行胸部CT，示：双肺间质性病变，间质性肺炎？肺水肿？双侧胸腔积液；。医方未对肺部情况给予重视或处理。同日，病理检查示：（腰2椎体）结核。血液科会诊：查腹部彩超（肝脏、脾脏），《临时医嘱》11-03 09：48 肝胆胰脾肾超声，而未见超声结果。
11月4日6：29，护理记录示：患者双下肢左上肢水肿明显，通知医生，医嘱予补钾治疗。12：42，医嘱头颅CT，但没有医护人员通知，未做。17：03，患者突发意识丧失，面部抽搐，医嘱病重。心电图示：房颤。给予硝普钠、胺碘酮、速尿、头孢哌酮舒巴坦钠等治疗。21：00转入ICU病房。
患者一直呈昏迷状态，11月7日，血压降低，血氧降低，于13：20经抢救无效死亡。
【案情分析】
（一）医方在术前未综合评估患者高龄、有无急诊手术指征的情况下，在外院（2016-5-11外院）只显示腰椎间盘突出（L4-S1），欲行“腰椎管狭窄、脊柱后凸成形术”，而手术当日MRI显示腰2椎体病变性质不明确、建议进一步检查、未明确诊断的情况下，当日盲目更改手术方案，实施腰2椎体手术，太过草率和随意。
（二）医方术前准备不充分，该手术为择期手术，在入院及手术当日查及白细胞较低、中性粒细胞高、血小板极低、D二聚体明显升高、ST-T改变、未行胸片或CT等异常情况下，未评估有无感染、重要脏器梗塞、血液系统疾病、心功能等能否耐受手术，未请血液内科、心血管等相关科室及时会诊，对上述异常情况，术前也未予以纠正处理，盲目实施手术，导致术后多脏器功能衰竭死亡。
（三）术后患者出现抽搐、嗜睡、重度低钾、肺部及泌尿系感染、脑梗塞，白细胞及血小板持续降低，凝血异常，医方未积极行相关检查查找原因，延误诊治，导致患者病情恶化。
（四）术前、术后未及时行胸片等相关检查，查找感染灶，也未行细菌培养，明确病原体，未根据细菌培养+药敏指导抗生素应用。
（五）患者术前存在心肌缺血，医方未足够重视，术后出现房颤，未有效控制，最终导致心力衰竭、死亡。
【鉴定意见】
鉴定机构采纳的观点：采纳了代理人的全部观点。
鉴定分析认为：
1、医方在手术同意书中未告知替代治疗方案，且未告知患者术前多项异常检验带来的相应的风险。因此，医方存在告知不充分的过错。
2、患者为85岁高龄女性，医方术前未充分评估患者的耐受能力，亦未进一步检验、检查及会诊明确各检查异常的病因。因此，医方术前对患者病情评估不充分，检查不完善，处理不到位，存在过错。
3、患者术前多项检查结果异常，不排除有手术禁忌的可能，而医方选择急诊手术欠妥，未充分评估风险。
4、患者有高血压病史，病情加重前医方并未对高血压进行诊治。
5、患者术后医方请了多科室会诊，但病情突然加重后只在突发当时请了内科会诊，会诊不全面。
6、在患者病情急性加重后，医方并未寻找原因，而是仅对现有病情进行治疗，存在过错。
鉴定意见：医院的医疗行为与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系，建议占同等原因。
【法院判决】
法院判决医院过错比例为50%，赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项损失共计240000余元。
卢晓燕医疗律师点评
外科手术可分为急症手术、限期手术、择期手术，择期手术可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术。手术前，要对病人的全身情况有足够了解，查出可能影响整个病程的潜在因素，包括心理和营养状态，心、肺、肝、肾、内分泌、血液以及免疫系统功能等。因此，必须详细询问病史，全面进行体格查体，除了常规的实验室检查外，还需要进行一些涉及重要器官功能的检查，评估病人的手术耐受力，发现问题，在术前予以纠正，术中和术后加以预防，若存在手术禁忌症，可选择其他替代治疗方案。
本案中，患者高龄、并无急症手术指征，且在椎体病变性质不明确的情况下，应当进一步检查，如询问有无外伤史，结核菌素试验或穿刺病理排除脊柱结核、肿瘤标志物检查及胸部X或胸部CT或PET-CT排除原发或转移性骨肿瘤等明确诊断，若为脊柱结核，应当先行抗结核治疗，若有手术指征再行手术治疗。对于本案中非急症手术且未明确诊断的病例，而盲目急于手术导致患者死亡的教训是深刻的，值得每一位医务工作者深思。