工伤事故赔偿协议书

甲方：      承揽人            

乙方：  伤者，身份证号，地址，电话                      

丙方：南部县昊峰鞋材有限公司    

乙方在甲方承揽的“橡胶成型鞋底拉毛”的工作中，手指受伤。现甲乙丙三方本着平等自愿、互谅互让的原则，就赔偿一事，经友好协商达成如下协议：

1.甲方承揽了丙方的“橡胶成型鞋底拉毛”工序，乙方系甲方聘请的工作人员，其与甲方形成雇佣关系，乙方与丙方不存在任何的劳动、劳务等用工关系。

2.甲乙丙三方就乙方手指受伤的赔偿经协商确定：由甲方一次性向乙方支付医疗费、护理费、营养费、误工费、伤残待遇、解除雇佣关系一次性医疗补助金、伤残就业补助金、被扶养人生活费等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“赔偿款”），合计人民币     元（大写：            整）。赔偿款包含甲方已经垫付的所有费用，甲方应于签订本协议时一次性支付给乙方。

3.鉴于甲乙双方的雇佣关系，乙方受伤应由甲方承担全部的赔偿责任，但因甲丙双方系友好的合作伙伴，丙方同意就甲方应向乙方支付的赔偿款，由丙方提供其中的30%作为给予甲方补助。

   4.乙方收到赔偿款后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

   5.签署本协议后，甲乙双方的雇佣关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与雇佣关系有关的事宜向乙丙双方要求其他任何费用或承担任何责任。

  6.乙方领取甲方支付的赔偿款后，又以任何理由向甲丙两方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲丙两方造成的全部损失，同时应向甲丙两方支付一次性补助金20%的违约金。

   7.本协议为三方平等、自愿协商的结果，是三方真实的意思表示，并且公平、合理。本协议为一次性终结处理协议，三方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。

   8.本协议内容甲乙丙三方已经全文阅读并理解无误，三方均明白违反本协议所涉及的后果，三方对此协议处理结果完全满意。

  9.本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，协议自甲乙丙三方签字后即发生法律效力。

     甲方签章：                               乙方签字

年  月  日                                年  月  日    

丙方签字：

年  月  日