律师观点分析

一、案情简介

患者陈某，男，因“右侧锁骨上包块，无任何不适”，于2015年04月09日至云南省某三甲医院就诊，初步诊断为：1.左侧甲状腺肿物性质待查；2.右侧锁骨上包块（肿大淋巴结）。

2015年4月16日10:30，在患者本人同意的情况下行“颈部淋巴结穿刺活检”，但在行B超检查后发现包块前方有一血管，请示主任医师后与患者交代穿刺风险，同意行甲状腺手术时行右颈包块切除术，拟行甲状腺手术时，行右颈部包块切除术。

2015年4月17日10:30，原告同意选择左侧甲状腺次全切除术，并愿意承担手术风险。2015年4月20日9：20被告对原告行左侧甲状腺癌根治术、右颈部包块切除术。术后患者出现右上肢无力，考虑右上肢无力查因（肌皮神经、肌神经损伤？），之后给予高压氧、针灸推拿、营养神经等治疗，并与2015年7月31日出院。

2015年08月04日，患者因“手术后右上肢活动感觉障碍3月余”至复旦大学附属华山医院宝上医院就诊，入院后完善相关检查于2015年08月06日行“右锁骨上探查臂丛上+松解+副神经移位术”及“右三头肌肌支移位术”，手术顺利，于2015年08月10日出院，出院诊断：臂丛神经损伤。

二、维权经过

（一）一审判决

1、司法鉴定意见明确医方过错

事件发生后，患者将本案诉之人民法院，人民法院依法委托昆明某司法鉴定中心对本案进行司法鉴定，其鉴定意见如下：云南省某三甲医院为陈某提供的医疗服务有过错；且过错与陈某目前右肩关节功能丧失，右三角肌、肱二头肌、肩胛肌肌肉萎缩及肌力减退之间存在因果关系；医方的医疗服务过错参与度为75%。

2、专家证人反驳鉴定意见

在诉讼过程中，针对鉴定意见书医方提供三名专家证人（医学专家）出庭，其意见为：

由于臂丛神经和神经鞘膜是粘连在一起的，故剥离包块很难避免不损伤臂丛神经。因为神经鞘瘤位于神经鞘膜上，而神经鞘膜与臂丛神经是粘连在一起，因此在牵拉到神经鞘膜的同时不牵拉到臂丛神经确系较难；同时根据甲状腺手术知情同意书载明的手术风险来看，亦存在损伤神经的可能，亦能佐证右颈部包块切除术中损伤臂丛神经的概率较高。

3、判决结果

一审法院对专家证人认为原告的右臂丛神经系被牵拉而受到损伤的意见予以采信。故考虑到神经鞘瘤的位置，要确保对臂丛神经不受到牵拉确系较难，酌情判令被告承担20%的赔偿责任。

（二）二审判决

患方对一审判决不服，向中级人民法院上诉，同时提出患者并未同意医方未其行右锁骨上窝包块切除术。

二审法院认为，在手术知情同意书中，“患者及授权委托人意见”载明“我同意选择左侧甲状腺次全切除术手术方案并愿意承担手术风险”并不包含“右锁骨上窝包括切除术”，故本院认为被上诉人并未就行右锁骨上窝包括切除术取得上诉人同意。综合全案，医方应该承担主要责任，确定为75%。

    三、律师点评

知情同意权由知情权和同意权两个密切相连的权利组成，知情权是同意权得以存在的前提和基础，同意权又是知情权的价值体现，强调患者的知情同意权，主要目的在于通过赋予医疗机构及其医务人员相应的告知义务，使患者在了解自己将面临的风险、付出的代价和可能取得的收益的基础上自由作出选择，从而维护患者的利益，改变患者相对弱势地位。

《侵权责任法》第55条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。上述法律规定，宣示了患者或者近亲属在诊疗过程中具有知情权，同时对于某些特定的检查及治疗手段，在了解相应的医疗风险、替代治疗方案的基础上，对医疗措施具有选择权、同意权，在未获得患方同意的情况下，除非是特殊情况，医疗机构违法的，需要承担相应的责任。