患方对补偿反悔法院支持案

上诉人某医院因医疗损害责任纠纷一案，不服某省某市某区人民法院（2013）某民一初字第00585号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2009年2月，患者在外院检查，头颅MRI示垂体腺瘤。2009年2月10日到某医院处就诊，并入住该院，入院诊断为：垂体腺瘤，同年2月13日该院对患者进行分次立体定向放射治疗，至同年2月24日，头颅伽马刀治疗结束。此次住院15天。2010年8月27日，患者入住某省某县某卫生院，经过治疗，于同年9月27日出院。此次住院32天。2010年10月13日，患者入住解放军某总医院，经过治疗，于同年10月23日出院。此次住院11天。2010年10月27日，患者入住北京某大学某医院，经过治疗，于同年11月26日出院。此次住院31天。此外，患者加贵还到某省某市人民医院、某眼科医院、北京某医院、北京某医院、上海某医院等医院就诊，其中2010年8月31日北京某医院病历记载：双眼视神经萎缩；2013年10月28日上海某医院病历记载：脑垂体瘤r刀术后、医源性睾酮缺失等。综上，患者共住院89天，个人自付医疗费22655.49元。患者为就医支出住宿费1519元。
原审另查明：2011年3月25日，某县某法律服务所委托安徽某司法鉴定所鉴定如下事项：1、对患者进行伤残程度鉴定；2、对患者进行护理依赖鉴定及三期评定；3、某医院对患者诊疗过程中存在医疗过失以及该医疗过失与患者目前医疗后果之间的因果关系进行鉴定。该鉴定所于同年5月8日出具皖某司（2011）临鉴字第723号《关于某伤残程度和护理依赖程度、三期及与某医院医疗纠纷的鉴定意见》，鉴定意见为：1、患者目前遗留右眼视力无光感（属盲目5级）、左眼视力眼前手动（属盲目4级），构成三级伤残。2、患者定残后仍需部分护理依赖。3、建议患者r刀术后的误工期限自2010年7月12日（发现视力下降）至定残前一日止、营养期限为6个月、护理期限为6个月。4、某医院对患者的治疗过程中存在医疗过失行为，其与患者目前医疗后果（结果）之间存在一定的因果关系。患者为此支出鉴定费3000元。
2011年7月6日，患者（乙方）与某医院（甲方）签订一份《医疗纠纷和解协议》，内容为：乙方患者于2009年2月因脑垂体瘤来甲方住院治疗，入院后完善相关检查，经病人及家属同意后实施颅内垂体瘤伽马刀治疗，治疗过程顺利。出院后定期复查，瘤体萎缩，但一年后逐渐出现双侧视力进行性下降，经相关检查确定视神经萎缩，经多方治疗效果不良，目前仅存右眼0.5视力，经有关部门鉴定为放疗后遗症。病人要求医院给予经济补偿。经双方友好协商，达成协议如下：一、甲方系按医疗常规为病人实施治疗，治疗原则及医疗行为中不存在过错，其治疗后遗症，属于临床允许发生的并发症。二、因甲方治疗的后遗症给病人家庭生活造成影响，甲方出于人道主义与乙方协商，同意给予一次性经济补偿37万元（含原从甲方借支的4万元），并在双方签字确认后10个工作日，一次性汇入乙方指定账户。三、本协议为最终一次性了结协议，乙方及其余亲属不再就此事向甲方提出任何要求，不再为此事与甲方发生任何纠纷或诉讼。四、协议一式两份，经双方签字盖章后生效，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。协议签订后，某医院于同年7月14日按患者指定账户转款33万元，与此前借支的4万元，合计为37万元。
在原审诉讼过程中，根据患者、某医院的申请，原审法院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定下列事项：1、某医院的医疗行为是否存在过错如有过错，某医院的医疗行为与患者主张的视神经损害、内分泌失调（性功能丧失、生育障碍）之间有无因果关系？参与度多少？2、患者主张的视神经损害、性功能丧失是否构成伤残等级（参照道路交通事故伤残等级评定标准）？3、患者主张的性功能丧失、生育障碍所需后续治疗费用及后续治疗期间所需的营养期限、护理期限、误工期限？4、患者主张治疗眼睛（视神经损害）所需的后续治疗费用？后患者申请撤回后续治疗费鉴定，表示后续治疗费待实际发生后另行主张。
2014年2月25日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具（2013）临鉴字第3587号鉴定意见书。其中该意见书分析说明部分载明：根据现有送检材料，结合本中心鉴定人检验所见并专家会诊意见，综合分析如下：被鉴定人某因肢端肥大两年就诊，影像学资料显示垂体瘤，经治医院予行伽马刀治疗，现双眼盲目。垂体瘤多属良性的颅内内分泌肿瘤，临床表现有颅内神经功能障碍及内分泌功能障碍两方面。内分泌功能紊乱与各型分泌性腺瘤分泌过多的激素，早期即可产生不同的内分泌亢进症状。如泌乳素瘤产生闭经、溢乳、不育等临床表现；生长激素腺瘤在青春期前，表现为巨人症，成年人表现为肢端肥大症等。当肿瘤增大，可压迫视交叉和垂体组织，出现头痛、视功能障碍和垂体功能低下。泌乳素瘤以泌乳素增高为主，男性表现为性欲减退、重者生殖器萎缩。泌乳素瘤引起性腺功能低下的主要原因是泌乳素（PRL）抑制了性腺对促性腺激素的反应性，亦抑制促性腺激素对性腺的作用。积极治疗可在一定程度上改善症状或阻断病情进展，但有时难以彻底根治。本案中被鉴定人因进行性手脚增大2年，间断性头晕、耳鸣1年余就诊，头颅MRI显示垂体瘤。激素检查显示被鉴定人泌乳素异常增高。因此，被鉴定人存在垂体生长激素腺瘤及泌乳素腺瘤。垂体瘤的治疗方法有手术治疗、放射治疗及药物治疗。手术切除是治疗垂体瘤的主要手段，放射治疗作为手术治疗或药物治疗的辅助疗法。经蝶显微外科手术切除泌乳素腺瘤是常用的方法，对于大腺瘤切除不彻底或术后复发者，可采用放射治疗，但放疗对降低PRL效果不理想。泌乳素瘤疗效的判断主要依据术后血PRL水平，同时结合肿瘤切除程度和临床症状的改善进行综合分析。影响疗效的主要因素是术前PRL水平和肿瘤的大小，上述两因素与疗效呈负相关，术前PRL水平越高、腺瘤越大，术后疗效越差。
伽马刀治疗可作为首选疗法用于拒绝或不适于经蝶窦手术者。垂体腺瘤直径大小、肿瘤上缘与视神经或视交叉的间距是选择伽马刀适应症的重要依据之一。目前，较为共识的是肿瘤直径小于3厘米，与视神经间隔3-5毫米为适应症。本案中依据某医院病史记载："考虑到病灶较大，有垂体内出血，患者放弃手术治疗，遂安排垂体伽马刀治疗"。被鉴定人是否放弃手术治疗的情况需委托人查证，现就影像学资料显示其垂体瘤较大，向上已压迫视交叉，与右侧海绵窦紧邻，加之放疗对降低PRL效果不理想。因此，本案首选伽马刀治疗的适应证不足，经治医院存在过错。鉴于影像学资料显示治疗前垂体瘤已压迫视神经，但经治医院在治疗前未行相关的眼科检查（包括视力及视野检查），其治疗前视功能情况不得而知。术后一年余病历记载被鉴定人双眼视力明显下降，现双眼视神经萎缩，双目盲目。上述不良后果与伽马刀治疗之间存在因果关系，医疗过错参与程度拟为60%-80%。被鉴定人治疗前其睾酮值已低于成年男性正常范围，表明其自身垂体瘤病变已经导致性激素降低，被鉴定人存在高泌乳素、大腺瘤，即使选用适当的手术治疗，其疗效也可能较差。提供治疗后2年、3年的性激素检查结果显示其睾酮水平进一步明显降低，而血清泌乳素水平仍在进行性升高，提示经治医院实施的放射治疗并未控制泌乳素腺瘤；此外，放疗可引起垂体功能低下。据此认为，不能排除被鉴定人睾酮水平异常降低与伽马刀治疗之间存在一定的因果关系，医疗过错参与程度拟为20%-40%。
现被鉴定人双眼盲目4级以上，比照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》中第4.3.2c条之规定，其双眼盲目评定为三级伤残。多次检测示被鉴定人血睾酮值极低，B超显示双侧睾丸体积小。比照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.3.8条之规定，相当于三级伤残。
根据其损伤后治疗及康复情况，并参照GA／T521-2004《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》、GA／T800-2008《人身损害护理依赖程度评定》及沪司鉴办（2008）1号《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准（试行）》相关条款，其休息期为720日，自损伤发生之日起需部分护理依赖，营养期为90日。
鉴定意见为：1、某医院在对被鉴定人首选伽马刀治疗存在医疗过错，上述过错与被鉴定人双眼盲目之间存在因果关系，参与程度拟为60%-80%；与被鉴定人睾酮进一步降低之间存在因果关系，参与程度拟为20%-40%。2、被鉴定人双眼盲目相当于道路交通事故三级伤残，血睾酮值异常降低相当于道路交通事故三级伤残。其休息期为720日，自损伤发生之日起需部分护理依赖，营养期为90日。患者为此支出鉴定费7300元。
上述鉴定意见书送达患者、某医院后，双方均申请复核，鉴定机构出具了情况说明，再次进行了鉴定分析。
原审再查明：患者系农业户口，手术前系从事烟酒、百货等零售的个体工商户，其与配偶育有一子一女，其母共有两个子女（包括患者）。
2013年1月10日，患者起诉至原审法院，请求判令：1、某医院赔偿李加贵医疗费60462.11元、住院伙食补助费9660元、营养费12360元、护理费42419元、误工费26533元、鉴定费3000元、残疾赔偿金297696元、精神损害抚慰金7万元、被扶养人生活费83099.5元、交通费3000元、住宿佛5000元，合计614229.61元，扣除已补偿的37万元，还应赔偿李加贵244229.61元，后续治疗费、终身护理费待鉴定后追加；2、诉讼费由某医院承担。在原审诉讼过程中患者变更、增加诉讼请求为：医疗费4万元、住院期间护理费30448.32元、终身护理费293372.4元、误工费68083.2元、鉴定费10300元、残疾赔偿金392938元、被扶养人生活费108712.5元（子40712.5元、女33650元、母34350元）、住宿费3000元，其他诉请不变。