电子病历不用撕毁手写病历判赔

【二〇一九年五月八日】　　
鉴定患者因患病毒性心肌炎致急性心功能衰竭死亡。
太平卫生院撕下并丢弃患者2017年9月2日15:10至转诊的病历后重新再书写。
一审中，中山大学法医鉴定中心认为根据一审法院提供的材料，其中部分病历材料为篡改病历，势必影响鉴定意见，因此决定不受理本案鉴定。
一审判太平卫生院应赔偿患方其他损失923279.32元的20%即184655.86元和精神损害抚慰金20000元共204655.86元。【广东省广州市从化区人民法院（2018）粤0117民初577号民事判决】

医方上诉称,根据《广东省病历书写与管理规范》中第三篇《电子病历基本规范实施细则》，已建立了电子病历系统，医方现行使用的电子病历系统是符合《电子病历应用管理规范（试行）》。医方提交了2017年9月2日15:10至出院的电子病历，该电子病历客观的反映了患者从收治入院到抢救的完整过程，其形式和制作过程是符合诊疗规范的，应以电子病历作为医疗损害鉴定的依据。第二，本案主治医生之所以手写病历，是因为当时情况紧急需要转院，不可能有时间来书写电子病历，为了让转院后到南方五院的医生快速掌握患者在太平卫生院的病情及处置情况，故只能采用手写病历的方式。根据《病历书写基本规范》第二十二条第八项规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。本案中，主治医生撕掉门诊病历中的两页重新进行书写的行为是当场完成的，这不是对病历的伪造、篡改或销毁，这符合诊疗规范的修改和完善，是出于患者的考虑，避免南方五院的医生无法识别潦草字迹而对病历进行的校正。此外，如前所述，主治医生在抢救结束后的当天晚上就完成了电子病历的书写，电子病历的书写与手写病历的内容是一致的，与南方五院的入院记录相互印证，应作为医疗损害鉴定的依据。
患方称,太平卫生院从未告知患方有电子病历，也未建议封存病历。
二审法院认为，应加重太平卫生院的责任为主要责任。主要理由如下：
第一，太平卫生院销毁2017年9月2日15:10至转诊时的病历后重新书写，并丢弃原病历。此一行为严重违反《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等诊疗规范，构成伪造、销毁病历。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项、第三项的规定，违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定以及伪造、篡改或者销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。太平卫生院解释称其因原病历字迹潦草而重新书写病历，不构成伪造病历，该解释明显不能成立，本院不予采纳。太平卫生院接诊患者时书写了纸质的门诊病历，其关于已经建立了电子病历的抗辩意见不足采信，其销毁并伪造门诊病历的事实足以认定。
第二，因太平卫生院销毁原有门诊病历，其重新书写的病历真实性不应认可。医患双方对太平卫生院在当天15：10再次来院就诊至患者转院前对患者实施的诊疗行为的具体内容有重大争议。患方主张医方错误诊断，加重患者病情，加速患者病情进展。本院认为，根据现有证据已经无法查明太平卫生院在上述期间内对患者实施的诊疗行为的具体内容，这直接导致本案不能通过医疗损害鉴定查明医疗过失及其因果关系。太平卫生院二审称患者当天15：10再次就诊时医方书写了门诊病历，又称患者未经门诊直接住院，因患者15:25昏迷而未办理住院手续，其陈述矛盾。基于太平卫生院销毁、伪造病历资料的行为，本案不仅应推定太平卫生院对患者的诊疗活动存在过错，同时也推定其过错行为与患者死亡之间存在因果关系。
第三，患者经尸检明确死因为病毒性心肌炎致急性心功能衰竭死亡。这一死因能够说明患者自身病情较重，但病毒性心肌炎并非全无救治机会。患者9月2日17:00转院至南方五院时已经持续长时间昏迷，处于严重休克状态。从尸检结果看，推断患者当时属于心源性休克。根据医学常识，病毒性心肌炎患者短时间内接受快速大量补液会加速心衰。患者病情加速进展不排除是因为医方错误诊治加重病情所致。因太平卫生院销毁病历并伪造病历，故应对其做出不利推定。即认定太平卫生院错误诊断、错误治疗加速患者病情进展。
第四，关于责任认定。太平卫生院销毁病历、伪造病历，导致不能查明患者在当天15：10再次就诊时所接受的诊疗行为，也不能通过医疗损害鉴定查明医疗过失及其因果关系。太平卫生院依法应承受不利推定。本案应认定太平卫生院存在医疗过失且其过失与患者死亡之间存在因果关系。太平卫生院应对患者死亡承担主要责任；患者自身病情较重，且其病毒性心肌炎未表现出特异性症状，存在难治性，据此可适当减轻医方责任；南方五院无过失，不应承担民事责任。据此，综合全案情节，本院酌定太平卫生院应承担70%的民事责任。患方请求太平卫生院承担90%的民事责任过高，本院不予支持。【广东省广州市中级人民法院民事判决书(2019)粤01民终3177号】