甲方：青岛有限公司

乙方：，身份证号：

甲方与乙方在平等、自愿的基础上，就乙方在2014年月日在甲方处发生工伤的伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守不得违反。

第一条2014年8月日经青岛市劳动能力鉴定委员会进行劳动能力鉴定，劳动功能障碍伤残等级为拾级。

第二条自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计元(大写:人民币),在本协议签订之前已由甲方全部垫付。

第三条自2014年月日起，甲方与乙方之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止。

乙方应当于本协议生效之日起5日内办理终止劳动关系的相关手续。

第四条一次性残疾补助金社保已经赔付到位，共计人民币元(大写：人民币元整);

一次性伤残就业补助金共计人民币42684元(肆万贰仟陆佰捌拾肆元整);

本协议签订后甲方即行支付乙方一次性残疾补助金、一次性伤残就业补助金。

第五条一次性工伤医疗补助金按照《工伤保险条例》规定，在劳动合同期满终止后由社保支付，甲方向社保办理完毕赔付手续，到帐后三个工作日向乙方支付，支付方式为乙方提供银行账户：开户银行招商银行，银行账户：;

第六条乙方在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向甲方主张任何补偿请求;

第七条本协议自双方签章之日起生效。

第八条本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第九条本协议于年月日签订于。

甲方(盖章)：XXX

乙方(签字)：XXX