工伤保险待遇申请表-长沙市2023年3月新表

用人单位名称：                                 档案编号（经办机构填写）：

建筑项目名称：

工伤职工姓名

身份证号码

伤（亡）时间

受伤部位

工伤认定编号

伤残等级

申请待遇项目

□医疗（康复）费、伙食费              □一次性伤残补助金

□一次性工亡补助金、丧葬费            □一次性工伤医疗补助金（请确认是否自愿提出解除或终止劳动关系 □自愿 □非自愿） 

□                            

申请发放的银行信息（社保卡或单位对公账户）

□工伤职工社保卡     社保卡号                            

□单位对公账号

户名                         银行名称                           

银行账号                           

经办人：            联系电话：    

职工（或近亲属）意见

本人已知晓工伤保险相关待遇政策，1.其中申请一次性工伤医疗补助金后终止工伤保险关系。2. 本人承诺：提交的相关待遇申报资料真实、有效，如属于本人的欺骗行为，造成工伤保险基金损失的，本人愿承担一切不利后果。 3.本人已核实社保卡或银行信息，准确无误。    

本人（或工亡职工近亲属）签名（按指印）：        

联系电话：                                      年  月  日

单位意见

（盖公章）

 1.已核实社保卡或银行信息，准确无误。 2.本单位承诺：提交的相关待遇申报资料真实、有效，如属于本单位的欺骗行为，造成工伤保险基金损失的，本单位愿承担一切不利后果。

经办人签字：         经办人联系电话：        单位盖章        年  月  日  

工伤保险经办机构受理情况

（对应项目前勾选）

申请工伤待遇资格确认的：□已核查《工伤认定决定书》；□属于职业病的，需提交职业病防治机构出具的《职业病待遇申报资料核查表》

申领医疗（康复）费的：□疾病诊断书 □门急诊病历 □住院病案首页 □入院记录 □出院记录 □医疗费明细清单 □内置材料合格证 □手术记录 □住院医嘱（长期医嘱单和临时医嘱单） □异地就医备案表 □民事赔偿调解书或民事判决书等赔偿资料 □经批准在非协议机构治疗的需提交相应审批资料  □其他资料                                                                

□属于中心核报的：医疗费发票共提交：票据   张，总金额                元。

□属于医院退费或挂账的：已核实为不涉及第三方的工伤事故（新发工伤）。

接收人签名：            年  月  日  复核人签名：           年  月  日

申领一次性伤残补助金的： □已核查《劳动能力鉴定结论书》   

单位申领的还提交了 □单位已垫付一次性伤残补助金的相关材料。

接收人签名：             年  月  日 复核人签名：           年  月  日

申领一次性工伤医疗补助金的：

□与发生工伤时所在单位终止或解除劳动合同的证明材料；□单位已支付一次性伤残就业补助金相关凭证或离职时劳动人事争议处理相关法律文书；单位申领的还提交了□单位已垫付一次性医疗补助金的相关材料。

接收人签名：            年  月  日 复核人签名：           年  月  日  

申领一次工亡补助金、丧葬费的：

□《工伤认定决定书》或死亡证明原件。近亲属申报的□承诺书、关系证明及其他相应资料；□近亲属共同指定的社会保障卡及相关公证材料；单位申领的□单位已垫付的相关材料。

接收人签名：            年  月  日 复核人签名：           年  月  日