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***市人民法院 :
***某某与***某某道路交通事故损害赔偿一案,**某某已向贵院提出诉前保全申请。本人自愿以自有房产一处(房产证_____ ___号,价值______ __万元)为***某某的保全申请提供担保,敬请准许。
申请人:
20XX年***月****日
担保人: