杭州某协助公司与人寿某公司之间因意外险拒赔导致的保险合同纠纷

案件简介：

2020年3月，人寿某公司向杭州某协助公司签发了团体意外伤害保险保险单。投保人为原告，被保险人为原告提供的被保险人清单中的工作人员，合同生效日为2020年3月20日，期满日为2021年3月19日。险种分别为团体意外伤害保险（限额18万元）、意外住院定额给付团体医疗保险（限额14400元）、意外费用补偿团体医疗保险（限额2万元）。

2020年11月某日从下午，被保险人章某因工作时被挖机碾压受伤，被送往浙江大学医学院某医院住院治疗52天，后经评定构成七级伤残。2022年9月20日，原告与被保险人章某签订《协议书》，约定被保人章某将在被告处享有的理赔金全部转让给原告。原告提供了相关理赔资料正式向被告申请理赔，被告主按照事后自主核定的赔付的比例来计算意外伤害保险金，应以合同约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）赖确定被保险人的伤残等级，为此双方差距较大，双方成诉。

律师代理思路：

1、 投保时未在保险单、保险条款上出现的赔付比例是否对投保人发生法律效力？如果不发生效力，是否可以主张按照购买的保险限额（死亡伤残限额18万元）来主张赔偿，不参考任何伤残比例？

2、 被保险人按照《人体损害致残程度分级》规定的评定并经生效法律文书确认（杭州市余杭区人民法院做出的民事调解书）的伤残是否需要再次按照保险合同重新鉴定？

鉴于以上两个问题，仔细的分析和研究了双方之间的保险合同，发现合同写明双方需要参考《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）确定该被保险人的伤残程度，按该被保险人的保险金额乘以本合同约定的该伤残等级所对应的给付比例给付伤残保险金。并注明本合同各伤残等级所对应的给付比例由投保人在投保时与保险人协商确定并在保险单上载明。但是对于该条未进行提示、解释说明，未约定该标准伤残等级所对应的具体给付比例，应当是对原告不是生效的。

既然本案中涉及到的所谓的按照比例赔付的免除或者减轻保险人责任的条款内容对原告不产生效力。因此也不能按照被告所抗辩的其事后自主核定的赔付的比例表来计算意外伤害保险金，而应当按照合同约定的18万元的保险金金额计算。

裁判结果：

一审法院完全采纳了代理人代理意见，支持了原告的全部诉讼请求，判决被告赔付按照购买的保险限额定格赔付原告意外伤害保险金18万元、住院保险金4160元、医疗费保险金2万元。后被告上诉至杭州市中级人民法院，二审维持原判。