【摘要】知情同意是医师必须遵守的一项道德和法律基本政策，除非患者失去知觉或以其他方式无法同意，否则即将因治疗失败而受到伤害。一个可能的解决方案是利用共享决策。如果医疗信息如此复杂，使患者的决策能力过载，共享决策和对病人的支持的过程最终可能有助于明智的决策。共享决策代表着从知情同意程序转向保护患者，真正主要目标不是知情同意，而是作出符合医疗证据和标准的治疗决定，也符合患者的价值观。

【关键词】复杂医疗，知情同意，医疗纠纷，共享决策，治疗决定

一.前言

知情同意是医师必须遵守的一项道德和法律基本政策，除非患者失去知觉或以其他方式无法同意，否则即将因治疗失败而受到伤害。当知情同意不可能从病人获得时，应考虑获取知情决策的可能替代方法，这一点临床医生应该学会应对。一个可能的解决方案是利用共享决策。这种方法依赖于临床医生和病人之间对现有医疗选择的考虑，并考虑到最好的证据。临床医生积极参与病人，并激发病人的价值观。共享决策的目标通常被描述为帮助患者做出明智的决定，尊重对他们最重要的。

二. 共享决策的优点

然而，尚不清楚的是，当知情同意程序失败时，共享决策能否成功地促进知情决定。共享决策作为知情决策的工具，其核心取决于患者理解所提出的选项并能够描述首选选项。了解和审议每个选项的利害关系是使用共享决策的关键组成部分。

因此，如果医疗信息如此复杂，使患者的决策能力过载，共享决策就不太可能实现知情决策。但是，如果一个病人在情感上被疾病的经历和伴随着它的所有东西所淹没，共享决策和对病人的支持的过程最终可能有助于明智的决策。

三. 共享决策的缺点

共享决策事实上不能促进在存在信息过载的医疗情况下获得知情同意，并且共享决策在这些情况下的主要目标不是知情决策。相反，我们认为共享决策代表着从知情同意程序转向保护患者。我们认为，共享决策的真正主要目标不是知情同意，而是作出符合医疗证据和标准的治疗决定，也符合患者的价值观。

在共享决策中，临床医生根据她对病人表达的价值的理解提出建议，包括临床医生避免伤害和为她的病人提供获益的义务。共享决策以两种方式保护病人。临床医生尊重病人的人格，在治疗计划中激发和考虑病人的价值观，但也通过根据最佳证据提出建议来保护病人免受伤害。我们认为，采用共享决策方法承认，对于某些复杂的医疗情况，知情同意不是正确的工具，对病人保护的考虑至关重要。

四. 共享决策的价值

因此，如果共享决策被用作促进知情决策的工具，我们建议当存在信息过载时，它将无法达到其既定目标。如果共享决策被视为一种病人保护工具，其目标是激发和考虑病人在治疗规划过程中，我们充分支持其使用。在病人能力不堪重负的情况下，临床医生应该把注意力从获得知情同意转移到保护病人的利益上。

必须指出的是，病人只是缺乏作出这一决定的能力，而不是其他的能力。能力是特定于决策的。因此，只有在一个特定的决定，信息过载使知情同意是不可能的，临床医生应该专注于保护病人。这一结论对基因测序测试的决策具有深远的意义。

五. 全基因组测序带来的新问题

全基因组测序正进入精准医学领域。人们普遍认为，全基因组测序在临床治疗中的常规纳入是不可避免的，并在不久的将来在医疗医疗中得到积极的发展，这将导致令人兴奋的新的诊断和治疗选择。

全基因组测序的问题是，这些测试返回了大量的信息，包括许多附带的发现。这种发现可能包括某些疾病的更高风险和目前无症状的疾病的早期诊断。解释这些偶然发现的含义是相当复杂的，建议医疗决策与临床遗传学家一起进行。这种偶然发现可能导致伤害，这对使用全基因组测序测试有影响。

偶然的发现可能引发额外的测试，每个测试都有其自身的伤害风险。特别是，一些偶然的发现将是假阳性，触发了不必要的测试，还有成本和焦虑。基因组测序测试也可能返回对直系亲属有影响的结果，从而触发对这些直系亲属的测试，这可能会给患者和家人带来困扰。

六. 保险与遗传测试

另一个潜在的危害是，2008年的《遗传信息不歧视法》并不妨碍保险提供者在计算向被保险人支付索赔款时获得和使用遗传测试结果，尽管它不允许他们在发放保险之前要求进行遗传测试。在测试之前不能预测基因组测序测试是否会揭示可能使患者面临较低保险赔付风险的信息。

诚然，所有的医疗信息都可以通过这种方式被保险公司使用，因此从某种意义上说，全基因组序列测试与其他医疗测试并没有区别。然而，鉴于基因组测序所返回的信息的数量和复杂性，以及返回医学相关的偶然发现的巨大潜力，进行全基因组测试对保险支付的可能影响是一个有效的关注。

七. 讨论

当决策能力受到损害时，对知情同意问题的一个可能解决方案是寻求代理决策者。然而，在信息过载的情况下，这可能无法解决问题。如果信息具有内在的品质，会不知所措一个合理的病人，那很可能也不知所措代理决策者。除非代理决策者是也了解患者价值的内容专家，否则代理决策者不会解决知情同意的问题。然而，对那些尽管提供了额外的支持仍然无法提供知情同意的情绪不知所措的病人，代理决策可能是有用的。

【参考资料】略

【作者声明】本文编译自Johan Bester（俄亥俄州克利夫兰诊所生物伦理系专业人员的成员，从事临床伦理咨询，教授生物伦理）撰写的“The Limits of Informed Consent foran Overwhelmed Patient: Clinicians’ Role in Protecting Patients and PreventingOverwhelm”。