【摘要】病人应该对治疗做出自己的决定。有不同程度的患者相关因素影响他们的能力。当恐惧或焦虑似乎干扰了患者处理和处理信息的能力时，引入一个已知和可信的知己或同意过程的顾问可能会使得患者做出有效的判断。对大多数患者来说，完全理解和真正的知情同意是不可能的。建议在所有医学学科的临床培训中定期纳入此类技能的学习，临床医生应该保护不知所措的病人免受伤害。不应继续坚持从不堪重负的病人那里获得知情同意。

【关键词】信息因素，病人因素，医疗纠纷，沟通因素，知情同意

一.前言

只有患者拥有足够的信息以做出明智的选择，患者的自我决定权才能得到有效行使。病人应该对治疗做出自己的决定。医生的义务是向患者或负责患者护理的个人准确地提供医学事实，并根据良好的医学实践提出管理建议。对病人能力的威胁存在于信息因素、病人因素和沟通因素中。这些限制了获得和使用知情同意。这些限制适用于复杂医疗技术的临床应用的情况，使知情同意成为不可能，因此，在临床实践中应注意保护患者免受伤害。

二.患者相关因素

一组变量显示与病人有关。在最明显的情况下，失去知觉的病人甚至没有能力做出最基本的决定。受酒精或致幻药物影响的病人可能缺乏作出大多数决定的能力。非常年幼的儿童缺乏作出医疗决定的能力。

但也有更微妙的情况，不清楚能力在多大程度上受患者相关因素的影响。如果选择在科学上是复杂的，一些患者可能没有教育程度或智力能力来理解他们面前的选择。语言和文化障碍也可能限制能力。在某些医疗情况下，这类患者可能面临足够大的挑战来理解。

为了使这个问题便于理解，可以把这些因素想象成一个滑动尺度。一方面，有病人因素完全排除能力，另一方面，病人因素会加重负担能力，但并非不可能。因此，在滑动量表的一端，我们有无意识的病人，他们不能做出决定，而在另一端，他们的认知能力并没有临床相关的限制。在这两者之间，我们有不同程度的患者相关因素影响他们的能力。

三.患者相关因素的应对

疾病体验的情感负担和随之而来的认知负荷，这可能影响患者的决策能力，是一个与病人相关的因素，在生物伦理学文献中提到，但没有得到充分的探索。当恐惧或焦虑似乎干扰了患者处理和处理信息的能力时，引入一个已知和可信的知己或同意过程的顾问可能会使得患者做出有效的判断。

如果额外的关系支持不能解决问题，应该寻求代理决策者。不用说，代理决策者的使用应该被保留在病人的决策能力受到损害的情况下，以至于她无法就手头的问题进行医疗决策。代理决策者和支持性的知己不一样，临床医生应该区分这些。一个知己有助于决策，并使病人面对不知所措，而病人保留授权医疗的权力。代理决策者代表病人做出决定，代理决策者授权医疗。代理决策只能在病人不能为自己做决定时使用。

四. 信息相关因素

如果决策能力处于一个滑动的尺度上，越复杂、科学先进和智力要求越高医疗技术，其信息就越高，患者提供同意的能力门槛就越高。一些类型的医疗信息（例如风险）包含概率估计，需要培训才能充分理解，并考验患者的理解和思考能力。

如果决策能力的滑动尺度适用于病人因素，它也适用于信息因素。在比例表的一端是可理解的、直截了当的关于程序及其风险和利益的信息，这是明确和容易理解的。当我们向上移动滑动尺度时，信息就会变得更多、庞大而复杂；对能力的负担变得更高。

如果我们继续扩大规模，在某个时候，我们会遇到这样的信息：那些通常有能力做出自己决定的人发现不可能完全理解。当然，我们仍然可以在这里找到例外：医学专家或分子遗传学家可能仍然有认知能力在这些非常高的水平上理解和参与信息。但对大多数患者来说，完全理解和真正的知情同意是不可能的。

五. 沟通相关因素

临床医生对患者的沟通复杂医疗信息技能和方法已被证明影响了对患者获得的理解。例如，使用决策辅助工具、延长决策时间框架和以可消化的块交流复杂的概念，可以帮助病人理解。而将难以消化的大量复杂信息倾倒在病人身上会挑战她的理解。

因此，临床医生沟通复杂信息的能力是影响决策能力的一个重要变量。因此，临床医生必须具备与沟通信息、促进理解和减少情绪过载的影响有关的技能和专门知识。我们建议在所有医学学科的临床培训中定期纳入此类技能的学习，并通过专业的临床医生来加强这些沟通技能的培训。

六. 多因素共同影响

当然，患者和信息因素的组合可能协同地相互作用和影响，有语言障碍和教育水平低的患者，他们面临风险和利益信息会更难困难，这其中还包括复杂的科学概念和概率估计。

知情同意取决于能力可以受患者因素，信息因素和沟通因素的影响。经过反思，似乎有可能某些类型的信息使得具有决策能力的病人不知所措了。也就是说，某些类型的信息可能使合格的病人无法提供真正的知情同意。在这种情况下，病人实际上无法作出这一决定。

七. 讨论

在不适当的情况下不应该继续坚持使用知情同意程序，以逃避其他重要的道德义务，如避免伤害。临床医生应该意识到病人可能不知所措的两种不同感觉，并保护不知所措的病人免受伤害。不应继续坚持从不堪重负的病人那里获得知情同意，而应采取步骤提供这些情况下病人所需的援助。

【参考资料】略

【作者声明】本文编译自Johan Bester撰写的“The Limits of Informed Consent foran Overwhelmed Patient: Clinicians’ Role in Protecting Patients and PreventingOverwhelm”。