【摘要】关于知情同意的内容已经多有讨论，只有当病人能够作出知情的选择时，病人的自我决定权才能有效地行使。病人应该对治疗作出自己的决定。医生的义务是向病人或负责病人诊治的个人准确地介绍医疗事实，并根据良好的医疗实践提出治疗建议。体外生命支持技术的使用结果是如此的不确定，以至于该技术应该完全被视为试验技术。在这方面，知情同意在某些方面将更加直截了当，因为试验治疗的预期结果顾名思义是未知的。

【关键词】治疗特权，医疗纠纷，披露，知情同意，误解

一.前言

关于知情同意的内容已经多有讨论，例如，医生如何“知情”病人，如果拒绝推荐的治疗，如何面对病人的决策能力的挑战。从这些争议中经常缺失的是讨论在进行中的病人医疗过程中，何时应重新商议治疗同意。当病人诊疗时，人们假设病人同意并接受检查。强有力的知情同意被认为是在决定医疗干预措施时保护患者自主权的理想机制。

二.知情同意

只有当病人拥有足够的信息，以便能够作出知情的选择时，病人的自我决定权才能有效地行使。病人应该对治疗作出自己的决定。医生的义务是向病人或负责病人诊治的个人准确地介绍医疗事实，并根据良好的医疗实践提出治疗建议。

医生有道德义务帮助病人从符合良好医疗实践的治疗方案中作出选择。知情同意是医生必须遵守的道德和法律中的一项基本政策，除非病人是无意识的或其他不能同意的，并且由于不治疗而造成的伤害迫在眉睫。在特殊情况下，推迟披露信息可能是适当的。

医生应恰当地向患者披露所有相关的医疗信息。这些信息的数量和特异性应该被定制，以满足个别患者的偏好和需求。医生不需要一次传达所有信息，而是应该评估患者在给定时间能够接收的信息量，并在适当的时候给出其余的信息。

三.治疗特权

拒绝向患者提供相关医疗信息的做法，认为披露在医学上是禁忌的，被称为“治疗特权”。它造成了医生促进患者权利的义务与通过如实沟通尊重患者自主权之间的冲突。治疗特权不包括在紧急情况下隐瞒医疗信息，或报告医疗错误。

在没有患者的知情或同意的情况下，从患者那里隐瞒医疗信息是道德上不可接受的。医生应鼓励病人明确说明他们对交流医疗信息的偏好，最好是在获得信息之前。此外，医生应尊重病人不被告知某些医疗信息或将信息传递给指定代理人的要求，条件是这些要求真正代表病人自己的意愿。

四. 披露的禁忌

所有信息不需要立即传达给病人；医生应评估病人在特定时间能够接收的信息量，将剩余的信息推迟到更晚、更合适的时间，并应根据病人的喜好调整披露，以满足病人的需要和期望。只有当早期沟通显然是禁忌的时候，医生可能会考虑推迟披露。

医生应继续仔细监测病人，并在病人能够决定是否收到这些信息时提供完整的披露。这应该按照明确的计划进行，这样披露就不会永久推迟。与病人的家人、同事或伦理委员会协商可能有助于评估与延迟披露相关的利益和伤害的平衡。在任何情况下，医生都应该恰当地与病人沟通。

五. 疗效的不确定性

依照医学伦理规范对告知患者的约定，影响知情同意的因素很多，缺乏信息。确保充分知情同意的困难更大的是，与实施这种救援干预措施有关的预后缺乏确定性。根据病人病情的原因，前景可能确实是严峻的。当试图与患者进行知情同意讨论时，这种不确定性会带来巨大的挑战。

对于，上了呼吸机的病人，关于继续和撤回已经从几乎肯定的死亡中拯救病人的干预，是很难决断的。此外，这些“极端”疗法通常是在研究背景下进行的。缺乏关于预后、风险和成功或失败可能性的知识是使用这些治疗的条件的自然部分。这也给理解带来了额外的问题。

六. 治疗上的误解

在同意进行研究时，一种误解往往使同意无效，这是由于科学方法的目标与医生对病人的责任之间的基本紧张关系所致。患者往往认为他们的医生会选择对他们最好的东西，即使研究和科学方法有不同的要求，这种现象被称为治疗误解。

大多数人相信医生总是提供个人医疗。将治疗误解视为医学上家长作风史的结果是合理的。所有这些问题都妨碍为充分知情和自由作出的决定创造条件，这些决定应构成知情同意，所有这些问题都存在于使用体外生命支持技术时。

七. 知情同意和体外生命支持技术

正如传统上所理解的那样，知情同意不能从被考虑用于心脏骤停的体外生命支持技术患者中实际获得，甚至在呼吸衰竭时也可能存在问题。心脏骤停的体外生命支持创造了一套新的困境，可能需要多年的深思熟虑才能完全理解。

此外，虽然常规机械通气等干预措施可以在知情同意讨论的指导下进行这些干预措施的患者的已知统计结果，但体外生命支持技术的情况并非如此，其临床应用仍处于婴儿期，其结果尚不确定。非常清楚的是，这些疗法可以在呼吸和循环衰竭的情况下预防某些死亡，但一旦它们到位，预后就不能以迄今为止这些疗法的最低经验为指导。

八. 结论

紧急情况限制了及时的知情同意，使用激烈的、试验性的和复杂的干预措施，如体外生命支持技术，使得从业者很难预测和患者理解他们同意什么。事实上，对体外生命支持技术的知情同意是不可能的；随着体外生命支持技术的使用越来越广泛，应考虑到这一事实的道德影响。

可以说，体外生命支持技术的使用结果是如此的不确定，以至于该技术应该完全被视为试验技术，并完全用作研究。在这方面，知情同意在某些方面将更加直截了当，因为试验治疗的预期结果顾名思义是未知的。

【参考资料】 [1] K. Sand, J.H. Loge, O. Berger, B.H. Gronberg, S. Kaasa, Lungcancer patients’perceptions of informed consent documents, Patient Educ.Counsel. 73 (2) (2008) 313–317.  [2] S.Gowri, S. Kannan, Audio-visual recording of obtaining informed consent: mandatoryfor clinical trials, Indian J. Dent. Res. 26 (3) (2015) 333.

【作者声明】本文编译自Allan B.Peetz（医学博士，就职于波士顿哈佛医学院的外科。曾经是布里格姆和妇女医院的外科危重病人）所撰写的“Is Informed Consent for Extracorporeal Life Support Even Possible?”。