【摘要】医学界早就承认，在许多紧急情况下，标准的知情同意是不可能的。体外生命支持疗法通常是在严重、危及生命的情况下使用的，与其他维持生命的疗法一样，使用它们的最初决定通常是紧急的，不允许进行强有力的知情同意讨论。获得知情同意的障碍是多方面的，包括不能从无意识的病人那里获得知情同意；时间压力阻止从严重呼吸衰竭和呼吸困难的病人那里获得知情同意。选择有利于保护生命的路线在道德上被认为是合适的。

【关键词】体外膜氧合，医疗纠纷，急诊，知情同意，体外生命支持

一.前言

体外膜氧合（ECMO）是最常见的体外生命支持技术（ECLS），是为严重心脏或呼吸衰竭患者提供生命支持的一种日益普遍的方式。在绝大多数情况下，通常所理解的知情同意不能从病人或代理人那里获得。除了体外生命支持技术，其他急性，危及生命的情况也可能导致问题的知情同意。

获得知情同意的障碍是多方面的，包括以下方面：不能从无意识的病人那里获得知情同意；时间压力阻止从严重呼吸衰竭和呼吸困难的病人那里获得知情同意；在几乎所有涉及体外生命支持技术的情况下，时间压力排除了知情同意过程中不可或缺的教育和对话。

二.时间紧迫

当病人心脏骤停或循环衰竭时，他们就死了。这些病人既不能了解他们的病情，也不能了解他们的治疗方案。在大多数情况下，同意是假定的。即使有一个合格的家属代理可以进行同意讨论，时间压力也会迫使知情同意进程大大缩短。

在这种情况下，解释和获得同意的从业者几乎肯定会向病人的代理人传达一种紧迫感，而代理人几乎肯定会感觉到这些选择是体外生命支持技术或任何东西。在严重呼吸衰竭的情况下，病人将生命附在呼吸机上，通常镇静到不能给予同意的地步，此时家属代理人仍然可能感觉到紧迫感和缺乏替代方案。

三. 复杂医疗技术

在大多数情况下，向患者提出巨大干预措施的医生非常小心地教育患者同意治疗的含义。考虑骨髓移植、肝移植、肺移植和人工心脏的患者可能会被介绍给接受过这些干预的患者，并从他们的同龄人那里了解到这些手术的好处和并发症。

这些经验可能使这些环境中的患者更接近实现自主患者的理想知情同意。相反，如果没有这些遭遇，可以合理地假设接受这些手术的患者或像他们这样的人很难或不可能真正理解手术的好处和并发症以及“感觉如何。”

四. 病情危重

危及生命的紧急情况，不惜一切代价挽救生命。当推迟采取行动进行这样的讨论时，甚至是找合适的人与之进行这样的讨论时，会因不作为而严重威胁病人的生命。因此，选择有利于保护生命的路线在道德上被认为是合适的。所谓的紧急同意采取这种方法，假设一旦临床情况稳定下来，就可以举行正式的、回顾性的同意讨论。

此时，可以依据病人表达的偏好，则可以选择撤回维持生命的干预措施或疗法，并给予充分考虑。然而，使这一方法更加复杂的是，一旦开始，停止维持生命的治疗在心理上可能更难被认可，而不是首先拒绝它，尽管根据病人的喜好和价值观，拒绝和撤回生命维持疗法的伦理等同性得到了广泛接受。

五. 病人的焦虑

病人在胁迫/焦虑/压力（即“不惜一切代价挽救我的生命”）的情况下认为与决定有关的物质，可能不是他或她在更平静的心态中考虑的物质东西。情绪的类型（例如愤怒、焦虑、恐怖、抑郁）及其强度影响事实的优先排序和知识的处理，其方式可能损害理解或理解。

此外，在紧急情况下（如在体外生命支持技术的迹象中）所经历的胁迫对知情同意程序提出了特殊挑战。“拯救生命”的目标具有强烈的情感吸引力，显然比其他选择更可取。在胁迫下（或可能是实际的，取决于紧急情况的性质），病人就被保存的生活质量提出更深层次的问题是不自然的。

六. 医疗的复杂性

当干预措施复杂时，患者可能特别不可能理解他们同意什么。一个复杂和最终被误解的干预的经典例子是在心脏移植患者中放置的第一颗人工心脏。由此产生的法律斗争表明，如何解释和理解高度复杂的医疗干预是有问题的。大多数医生都遇到了受过良好教育的病人，他们接受了许多重大干预，但表示他们不知道他们同意什么，并对这样做感到遗憾。

患者可能不明白，在最简单的水平上，同意体外生命支持技术意味着同意插入至少一个大口径静脉套管，最常见的是大口径动脉套管。在心脏骤停的设置中对体外生命支持技术的同意是所有相关生命支持措施的隐式同意，这些措施包括插管和机械通气，血管活性支持，以及通常的肾脏替代治疗。这些疗法可能都需要有足够的时间让病人表现出一些恢复，但这可能需要几天或几周。

七. 讨论

医学界早就承认，在许多紧急情况下，标准的知情同意是不可能的。当第一次倡导自主和知情同意的概念时，紧急干预很少，而且相当简单。现代技术创造了侵入性、复杂性、昂贵的紧急医疗，并可能持续数天或数周。

最近对体外生命支持技术的热情重新高涨，导致广泛采用一种干预措施，使知情同意的概念更加混乱。体外生命支持疗法通常是在严重、危及生命的情况下使用的，与其他维持生命的疗法一样，使用它们的最初决定通常是紧急的，不允许进行强有力的知情同意讨论。

【参考资料】[1] L.P. Nijhawan, M.D. Janodia, B.S. Muddukrishna,K.M. Bhat, K.L. Bairy, N. Udupa, P.B. Musmade, Informed consent: issues andchallenges, J. Adv. Pharm. Technol. Res. (JAPTR) 4 (3) (2013) 134–140.

[2] A.DeCosta, N. D’Souza, S. Krishnan, M.S. Chhabra, I. Shihaam, K. Goswami, Communitybased trials and informed consent in rural north India, J. Med. Ethics 30 (3)(2004) 318–323.

【作者声明】本文编译自Allan B.Peetz（医学博士，就职于波士顿哈佛医学院的外科。曾经是布里格姆和妇女医院的外科危重病人）所撰写的“Is Informed Consent for Extracorporeal Life Support Even Possible?”。