【摘要】对于知情同意在医疗实践中的作用常常感到困惑。尽管有知情同意，这种做法是法律要求，但并没有得到医生和病人的特别理解。作为患者自主决策的一个方面，知情同意是一种消极的，而不是积极的自主表达。知情同意的临床病史强调了对医生权威的日益侵犯，知情同意与其说是关于病人的决定，不如说是关于限制医生。它不会增强病人的自主性。能力、权力关系和偏见进一步削弱了拒绝权的意义。

【关键词】自主权，知情同意，医疗纠纷，医疗实践，困惑

一.案例

我尝试戒烟的次数比我能数得多。几年前，我向我的家庭医生要了一种著名的药物来帮助我戒烟。他给了我一份支持小组的名单，建议我试试。我回答说我不是一个“支持小组”的人。他建议我试试。这种互动让我感到奇怪，因为医生和我显然有相同的目标，我是戒烟，但医生正在口述实现这一目标的方法。

我对此案感到惊讶的部分原因是我对知情同意在医疗实践中的作用感到困惑。在下文中，我提供了一个更准确，但不那么吸引人的观点，知情同意。

二.知情同意的概念

知情同意的概念在许多方面得到了定义：共同决策，试图平衡患者的自决和患者的幸福，医生利他主义的必要补充，以及信任的仪式。尽管有所有这些定义，但这种做法，这种法律要求，这种形式我们必须在接受医疗之前签署，但，并没有得到医生和病人的特别理解。

虽然准确地表明尊重自主权、知情同意和共同决策之间存在某种关系，但这些引文没有认识到知情同意的范围非常有限，其要求与共同决策的要求之间存在很大差异。具体来说，正如每个医生所知道的，知情同意是法律上需要的。

然而，作为患者自主决策的一个方面，知情同意是一种消极的，而不是积极的自主表达。另一方面，共同的决策更有可能包括病人自主性的积极表达，但它不是法律要求的，可能也可能不是病人与医生关系的一部分。

三. 知情同意只是一个外壳

知情同意的临床病史强调了对医生权威的日益侵犯，以前未经病人同意而进行的干预现在需要了（例如儿童免疫)，尽管在其它情况下并不都是这样）。语言本身，“知情”和“同意”，意味着医生做出病人同意（或不同意)的判断）。

简而言之，知情同意与其说是关于病人的决定，不如说是关于限制医生。知情同意就像一个外壳，使医生的判断和活动不会溢出到桌子和地板上，它限制了医生的活动；它不会增强病人的自主性。

在最好的情况下，那么，为了进一步推动外壳的类比，病人可以在厨房里，但他们不允许触摸配料或使用任何器皿来帮助外壳的填充。当被询问时，病人可以选择医生提供的填充物，但他们无权生产自己的填充物或指导医生提供的填充物。病人也可能拒绝医生提供的每一种填充，所以拒绝填充。

四.病人的拒绝权

能力、权力关系和偏见进一步削弱了拒绝权的意义。首先，病人可能甚至缺乏决策能力的基本组成部分；他们不能有意义地说“不”。第二，病人可以对信息提出质疑（例如，“你为什么建议这样做？”），但医生是过程结构和所提供信息的类型和数量的控制中心。第三，人类判断的偏见往往破坏病人的决策，因此说“不”的决定更多地揭示了作出决定的条件，而不是病人的偏好。

撇开关于能力、权力的影响和偏见的影响的重要问题，尽管这些问题涵盖得很广，但仍需要多说几句。病人和医生处于不同的权力地位，医生对潜在利益有深奥的知识，病人有拒绝的权利。这些权力结构的差异使知情同意过程以不受欢迎的方式进行。

具体来说，医生是病人拒绝的手段。也就是说，医生让病人意识到他们（病人）有权拒绝的那些干预措施，病人抑制医生活动的能力是医生自己的责任。现成的同意书有助于履行这一责任。就像一个现成的外壳，同意书已经标准化，以限制医生积极参与他们的工作的需要，拒绝他们的建议。完全不理想的是，现成的外壳仍然比没有外壳更能控制填充物。

五. 病人的判断受医生控制

当考虑到病人判断的偏差时，现成的外壳和其他限制医生参与知情同意的方法（例如让护士做）的问题就更不那么吸引人了。大量的研究表明了人类判断中可预测的偏见，许多研究使用假设或实际的医学判断。对知情同意的意义尚不完全清楚，但可以得出一些初步结论。首先，某些情况会导致病人对同意（或拒绝）的有偏见的决定。第二，这些条件可以由医生控制。

例如，以比例而不是百分比表示信息的效果。有力的证据表明，按比例提供的信息使非专业人员对信息作出更难准确的解释。决策者和专家都被证明更准确地识别了这一说法的含义：“测试准确地识别了10个真阳性中的8个，10个真阴性中的9个，对于100%患病率中的1个疾病”；而不是这一说法：“测试识别了80%的真阳性和90%的真阴性，用于1%的患病率。”

然而，以一种而不是另一种方式呈现的决定完全取决于临床医生。认为知情同意原则是允许患者确定其临床建议是否充分的一种手段的医生，缺乏将这些结论纳入认知心理学的动机。

六. 案例的答案

总之，知情同意是病人的权力，但只是作为外壳，达到灌装的限制，即限制医生的活动。然而，这种外壳往往是由缺乏理想动机的医生或其他医生以他们认为适当的方式提供给病人的，而不是病人或其他专家。回到我戒烟的尝试，我没有法律权利要求药品援助。我唯一的选择是同意去支持小组或拒绝它。我没有去。

【参考资料】1. V. Yank, D. Rennie, Reporting of informed consent and ethicscommittee approval in clinical trials, J. Am. Med. Assoc. 287 (21) (2002)2835–2838.  2.S. Murphy, C. Nolan, C.O’Rourke, J.E. Fenton, The reporting of research ethics committee approval andinformed consent in otolaryngology journals, Clin. Otolaryngol. 40 (1) (2015)36–40.

【作者声明】本文编译自Abraham P. Schwab（博士，就职于纽约城市大学布鲁克林学院哲学系）所撰写的“Informed Consent for Off-Label Use of Prescription Medications”。