【摘要】在现代医学临床实践中，强调尊重病人自治。知情同意已经成为临床医生实践方式的核心和重要。在复杂医学技术的背景下，知情同意并不总是可能的。除了尊重病人自主权的义务外，临床医生对自己病人还有许多其他道德义务。一个病人的决策能力受到损害或不知所措，可能有风险作出对自己有害的决定。在由于病人的决策能力不堪重负而不可行的情况下，临床医生应该考虑从优先考虑知情同意转向保护自己的病人。

【关键词】医学技术，知情同意，医疗纠纷，保护病人，病人自治

一.前言

在现代医学临床实践中，强调尊重病人自治。毫无疑问，知情同意是临床医生试图履行其义务的一种有价值的方式，但临床医生也有其他道德义务，包括慈善和非慈善；知情同意不是在所有临床情况下履行临床医生所有道德义务的适当方式。具体来说，在患者可能不知所措的情况下，临床医生有义务采取措施，防止他们不知所措，或至少防止可能因情绪不知所措或信息过载而造成的伤害。

二.知情同意的故事

临床中医生会经常面临一个同意问题。如果一位医生告诉他与他的HIV检测相关的报告要求，那么病人会不会突然停止治疗？ 或者医生可以保留这些信息，为了病人的利益或第三方的利益，即病人的生活伴侣？又如当醉酒的头部外伤患者拒绝配合检查或扫描时，医生什么时候可以无视这样一个病人拒绝头部扫描？ 同样，这对医生来说是一个严重的道德问题，也有可能暴露责任。

一个癌症复发的青少年，医生提供了代表患者最佳治愈机会的治疗方案，但因具有毒性副作用尤其是对未成年人值得特别考虑，并很难向家属解释，少年能拒绝治疗吗？医生是否应该淡化治疗的毒副作用效果，以说服青少年开始治疗？还有，大多数医生每天都面临的假定同意和明确同意之间的界限。

三. 知情同意原则

随着临床医学和翻译科学在过去几十年中的发展，医学伦理学面临着与新疗法和新技术的发展和临床应用同步的挑战。在本文中，我们提出了一个明确的重新思考在特定的临床背景，知情同意原则，从某种意义上说，知情同意是其自身成功的受害者：我们建议，知情同意已经成为临床医生实践方式的核心和重要，以至于他们可能无法认识到患者提供知情同意的能力可能受到损害的情况。

我们介绍了不知所措（Overwhelmed）的病人的概念，反思了病人提供知情同意的能力可能受到损害的不同方式，并援引了保护病人的必要性作为一种抵消伦理义务。然后，我们为临床医生如何防止患者在情绪上或认知上不知所措提供建议：情绪上不知所措病人需要支持，信息上不知所措的病人需要替代的医疗决策模型。

四.知情同意和自主

在谈论知情同意时，应该区分研究和临床治疗。研究者的作用与临床医生的作用存在差异，医患关系与研究者-参与者关系存在差异。虽然我们在这篇文章中探索的想法可能与研究或临床背景相关，但我们将关注临床背景，特别是，在知情同意可能不是决策的适当方法的情况下，我们对知情同意对临床治疗的想法的影响。

最近的文章突出了这一系列担忧。考虑到器官移植、人工关节等复杂医学技术中的知情同意，人们认为，知情同意是为了保护人们不被胁迫作出别人认为符合他们或国家最大利益的决定。然而，在复杂医学技术中，人们确实观察到了一种“偏离（drifting away）”知情同意的现象。

五. 知情同意的偏离

知情同意的关键是尊重人，但不应该仅仅致力于知情同意，因为这是传统的，如果放弃知情同意，意味着我们应该有充分的理由这样做。仅仅“偏离”就会在道德上令人不安，因为它会使人们处于不被尊重的危险之中。

尊重人和相应的知情同意原则是生物伦理学的基石。但是，在复杂医学技术领域，是否有充分的理由放弃知情同意，而正如我们所建议的那样，转而专注于保护患者？这是可能存在的，在复杂医学技术的背景下，知情同意可能是不可能的，临床医生需要转向预防伤害。

六. 知情同意的不可能性

因此，促使提出一个新的建议，有些人可能会因此而感到不安。一些临床医生热衷于尊重患者的自主权，在不质疑知情同意原则的情况下，对复杂医学技术的多种可能性进行了探讨。这意味着临床医生让患者参与讨论干预和测试的获益和风险，并期望患者做出知情的决定。

在正确的情况下，这是适当的。问题是，知情同意并不总是可能的。在某些情况下，信息的性质使病人的理解和决策能力不堪重负，使知情同意成为不可能。除了尊重病人自主权的义务外，临床医生对自己病人还有许多其他道德义务。

值得注意的是，这包括预防伤害的义务。例如，一个病人的决策能力受到损害或不知所措，可能有风险作出对自己有害的决定，甚至没有意识到这一点。这样的病人也有可能因为自己的价值观受到损害而受到伤害，因为一个决策能力受到损害的病人可能会做出实际上不符合自己价值观的选择。

七. 讨论

如果病人的自主权是不可行的，临床医生的其他道德承诺仍然存在，并且仍然应该被释放。鉴于避免病人伤害的道德禁令的首要地位，我们因此认为，在由于病人的决策能力不堪重负而不可行的情况下，临床医生应该考虑从优先考虑知情同意转向保护自己的病人。

【参考资料】略

【作者声明】本文编译自Johan Bester（俄亥俄州克利夫兰诊所生物伦理系专业人员的成员，从事临床伦理咨询，教授生物伦理）撰写的“TheLimits of Informed Consent for an Overwhelmed Patient: Clinicians’ Role in ProtectingPatients and Preventing Overwhelm”。