路付意与信达财产保险股份有限公司上海分公司保险合同纠纷二审民事判决书

律师观点分析

上海市第二中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）沪二中民六（商）终字第120号 上诉人（原审原告）路付意。 委托代理人韩迎春，上海方洛律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）信达财产保险股份有限公司上海分公司。 负责人曹明兴。 委托代理人王罗杰，上海市中天阳律师事务所律师。 原审第三人菏泽京九特种汽车有限公司。 法定代表人魏秋东。 上诉人路付意因与被上诉人信达财产保险股份有限公司上海分公司、原审第三人菏泽京九特种汽车有限公司保险合同纠纷一案，不服上海市静安区人民法院（2014）静二（商）初字第417号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法公开开庭进行了审理。上诉人路付意委托代理人韩迎春、被上诉人信达财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称“信达保险公司”）委托代理人王罗杰到庭参加诉讼。第三人菏泽京九特种汽车有限公司（以下简称“菏泽公司”）经本院合法传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明： 牌照为鲁R3XX**的重型半挂牵引车和牌照为鲁RXX**挂的重型集装箱半挂车的实际车主是侣化涛，鲁R3XX**重型半挂牵引车挂靠在原审第三人名下，鲁RXX**挂的重型集装箱半挂车挂靠在巨野京九特种汽车运输有限公司名下，鲁R3XX**重型半挂牵引车由原审第三人向中国人民财产保险股份有限公司菏泽市分公司投保了交强险，鲁RXX**挂的重型集装箱半挂车未投保交强险。两车均由原审第三人以自己为被保险人向信达保险公司投保机动车辆保险，双方签订的保险合同约定如下：机动车第三者责任保险的保险金额分别为主车人民币500，000元（以下币种均为“人民币”），挂车50，000元，保险期间主车自2011年3月5日至2012年3月4日，挂车自2011年3月9日至2012年3月8日，第一受益人为郓城大胜大件运输有限公司，保险单的重要提示栏有如下记载：“本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。”“收到本保险单、承保险种对应的条款后，请立即核对，如不符或疏漏，请在48小时内通知保险人并办理变更或补充手续，超过48小时未通知的，视为投保人无异议。”“请详细阅读承保险种对应的保险条款，特别是责任免除、赔偿处理、投保人与被保险人义务部分。”《机动车第三者责任保险条款》约定：“在保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。”“下列情况下，不论任何原因造成的对第三者的损害赔偿责任，保险人均不负责赔偿：……（十一）被保险机动车拖带未投保机动车交通事故责任强制保险的机动车（含挂车）或被未投保机动车交通事故责任强制保险的其他机动车拖带。” 2011年7月4日，姚念生驾驶鲁R3XX**重型半挂牵引车拖带鲁RXXX**重型集装箱半挂车，与骑电动自行车的路付意相撞发生交通事故，造成路付意受伤，并经鉴定为一个XXX伤残和两个XXX伤残，交警认定姚念生对事故负全部责任。 事故发生后，路付意起诉侵权人及承保交强险的保险公司等要求赔偿，上海市浦东新区人民法院于2012年12月7日作出判决，判决本案原审第三人对姚念生应向路付意承担的659，801.30元（已给付51，000元，尚需给付608，801.30元）赔偿责任承担补充赔偿责任。判决生效后，上海市浦东新区人民法院在执行过程中向信达保险公司发出（2013）浦执字第15156号协助执行通知书，要求提取被执行人（本案原审第三人）在信达保险公司处的保险理赔款，信达保险公司向法院提出书面执行异议，以挂车未投保交强险为由拒赔，遂涉讼。 一审中，路付意基于信达保险公司未协助执行另案道路交通事故损害赔偿纠纷判决而以挂车未投保交强险为由拒赔，诉至原审法院，请求判令信达保险公司支付路付意保险金550，000元。 原审法院认为，信达保险公司与原审第三人之间签订的保险合同合法有效，当事人应予遵守。原审第三人作为财产保险合同约定的被保险人，是享有保险金请求权的主体，保险合同作了关于受益人的约定，但未约定受益人的具体权利义务，故无法排除被保险人主张保险金的权利；作为被保险人的原审第三人怠于向信达保险公司主张保险金，路付意作为原审第三人的债权人，有权主张。在本案交通事故发生时，未投保交强险将机动车驶上道路（包括拖带未投保交强险的挂车）的行为，属于违反禁止性行政法规的行为，根据当时的规定，应受到扣留机动车及罚款等处罚。信达保险公司将前述行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同的免责事由，其已在保险单上的重要提示栏作出了提示，故该免责条款有效。鲁RXXX**重型集装箱半挂车的所有人、管理者，应承担投保交强险的法定义务，并遵守行政法规的规定在投保交强险后将机动车行驶上路，信达保险公司在原审第三人投保时知晓机动车未投保交强险的事实并不能影响相应免责条款的效力。综上，路付意的诉讼请求应予驳回。据此，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条、第二十一条、《机动车交通事故责任强制保险条例》第二条第一款、第三十九条第一款的规定，原审判决如下：路付意之诉，不予支持。 原审判决后，上诉人路付意不服，向本院提起上诉称：信达保险公司第三者责任保险条款第六条第十一项约定的免责条款，未在投保人投保时做出明确说明，因而属于无效条款。信达保险公司虽在保单的“投保人声明”一栏中用打印的方式书写了免责条款，但无具体明确的内容，更没有按照相关法律要求对排除投保人主要权利的条款逐一解释和说明，因而无效。若投保人明知挂车不投保交强险，所有主车、挂车的商业险均要拒赔，则其根本不可能再去投保商业险。故投保人并不知晓这一免责条款，信达保险公司没有就该免责事项向投保人进行任何的解释和说明。综上，一审法院认定事实基本清楚，但适用法律错误，故请求二审法院依法撤销一审判决，改判信达保险公司依法向路付意支付保险金55万元。 被上诉人信达保险公司辩称：投保单及保险单证明其已尽到了对保险条款的提示及明确说明义务。原审第三人在与其的交涉中明确放弃了索赔。投保单上加盖公章的公司是原审第三人的代理人，且原审第三人也支付了保费，其交纳保费的行为视为其对代理人签章的确认。况且，原审第三人是长期从事特种汽车业务的公司，对系争保险条款的内容应该是明知的。同时，尽管法律并未规定挂车未投保交强险，商业险也不予理赔，但明确规定了不投保交强险不得上路，商业险中，不投保交强险我方认为不属于保险公司的理赔范围。若保险公司需理赔，应当以主车限额50万元为限。主挂车视为一体的条款是各保险公司的惯例，该约定不是免责条款，是具体赔偿的处理条款。而就路付意申请理赔的金额，保险公司认为假肢金额超过了医保局的规定，最高应为10万元，而另案判决23万元，差额部分应予剔除，此外还需剔除两笔交强险金额。故请求二审法院依法驳回上诉人诉请，维持原审判决。 原审第三人菏泽公司未到庭陈述意见。 本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。 二审期间，本院补充查明以下事实：1、鲁R3XX**车辆和鲁RXXX**车辆的两份投保单的“投保人声明”栏中，载明“保险人已经就本投保单及后附的条款内容，尤其是关于保险人责任免除的条款和被保险人义务条款向本人做了显著提示和明确说明，……”，投保人签名／签章栏中有公章痕迹，但并不清晰。被上诉人主张该公章是路付意代理人上海欧名汽车销售有限公司的公章。2、《机动车第三者责任保险条款》“责任限额”部分第二条约定，主车和挂车连接使用时视为一体，发生保险事故时，由主车保险人和挂车保险人按照保险单上载明的机动车第三者责任保险责任限额的比例，在各自的责任限额内承担赔偿责任，但赔偿金额总和以主车的责任限额为限。“赔偿处理”部分第二十七条约定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。 本院认为，当被保险人菏泽公司怠于履行申请理赔的义务时，路付意作为受害人，有权直接向信达保险公司申请理赔。本案的主要争议焦点有：1、系争免责条款中“被保险机动车拖带未投保机动车交通事故责任强制保险的机动车（含挂车）或被未投保机动车交通事故责任强制保险的其他机动车拖带”是否属于将“法律、法规禁止性规定情形”作为保险合同免责条款，保险公司是否需履行明确说明义务？2、若保险公司应当理赔，相应的理赔金额如何确定。 关于争议焦点一，本院认为，系争条款已经置于“免责条款”部分并加粗加黑，保险公司已经尽到提示义务。判断保险公司是否尽到明确说明义务，首先要从法规条文的表述、价值取向来判断本案中法律、行政法规中的相关条款是否属于“法律、法规禁止性规定情形”。从系争行政法规规定的性质来看，国务院颁布的《机动车交通事故责任强制保险条例》第二条采用的是“应当”的表述，其性质是“要求当事人必须采用特定行为模式”的强制性规范，与采用“不得”等表述的规范，在规范本身的禁止性上有所差异。从系争规范的价值取向来看，要求机动车的所有人或管理人应当投保交强险，旨在更好地保障受害人利益，若未投保交强险，将产生行政制裁以及由投保义务人在交强险责任限额范围内予以赔偿的民事法律后果，这与“醉酒驾驶”、“无证驾驶”等基于行为的社会危害性而加以禁止的此类规定，并不相同。从本案情形来看，若保险公司因此对除交强险以外的商业险也不予理赔，受害人将无法获得保险理赔款，也有违行政法规规定“机动车应当投保交强险”此类规范的初衷。其次，即使上述规定属于“法律、法规禁止性规定情形”，系争免责条款是否与该规定的情形相符？对此，本院认为，发生“法律、行政法规中的禁止性规定情形”，并不必然导致保险公司商业保险合同的免责，还需要通过保险合同中“免责条款”的具体约定将该种“法律、法规禁止性规定情形”介入保险条款。从本案保险条款中系争条款的表述上看，其含义是“主、挂车连接使用时、任一车辆的商业险理赔受另一车辆有无投保交强险的影响”，这与行政法规强调本车应当投保交强险，并不一致。故系争条款并未发生将“法律、法规禁止性规定情形”介入保险条款的作用，投保人即使了解法律、行政法规的相关规定，也未必能预期该免责条款约定的相应后果，故保险公司不能据此免除其明确说明义务。第三，保险公司主张其已经履行提示和明确说明义务，但投保单上“投保人声明”栏上即使盖的是上海欧名汽车销售有限公司的公章，保险公司也无证据证明其为投保人的代理人。第四，投保单明确记载当时投保时系争车辆未投保交强险，从理性的金融消费者角度出发，若明确告知其在这一情形下，主车和挂车的第三者责任险都不予理赔，则金融消费者不会考虑在该情形下投保第三者责任险。据此，亦可推断保险公司当时未履行明确说明义务。因此，保险公司不能依据保险条款“免责部分”第六条第十一款主张免责。 关于争议焦点二，本院认为，涉及路付意在本案中可以向保险公司主张的赔偿金额如何确定，以及系争保险合同的责任限额如何确定。关于第一个问题，即可以主张的赔偿金额如何确定。路付意基于菏泽公司怠于申请理赔，直接起诉信达保险公司，其代位行使的是菏泽公司第三者责任保险合同项下的权利。上海市浦东新区人民法院于2012年12月7日作出判决，判决该案原审第三人菏泽公司对姚念生应向路付意承担的659，801.30元（已给付51，000元，尚需给付608，801.30元）赔偿责任承担补充赔偿责任。保险公司认为该赔偿金额过高，假肢金额超过了医保局的规定，最高应为10万元，而另案判决23万元，差额部分应予剔除，此外还需剔除两笔交强险金额。对此，本院认为，假肢赔偿金额已经另案生效判决确认，保险公司主张按照医保局的规定理赔，但其在保险条款中未进行明确约定，只是约定了医疗费的理赔不得超过医保范围，而假肢费用并未明确包括在医疗费用范围内。即使参照医疗费用条款，“医疗费用超过医保范围不赔”的条款属于减轻或免除保险公司责任的免责条款，但置于“赔偿处理”部分，且未向投保人进行明确说明，保险公司亦不能据此免责。同时，根据另案生效判决，该金额已经剔除两个交强险的金额。关于第二个问题，系争保险合同的责任限额如何确定，即系争保险合同的责任限额究竟是以主车责任限额为限还是以主、挂车二者的责任限额之和55万元为限。信达保险公司依据保险条款“责任限额”部分第二条约定，主张以主车责任限额为限。但该条款属于减轻保险公司责任的免责条款，保险公司应尽到提示和明确说明义务。本案中，该条款置于“责任限额”部分，且未加黑加粗，保险公司未尽到提示和明确说明义务，故不能据此主张以主车限额50万元为限。综合前述分析，路付意另案未从菏泽公司获得赔偿的金额从项目上看，符合保险理赔范围，但总金额已经超过了系争保险合同的责任限额，故应当以系争两份保险合同的责任限额之和55万元为限。 综上所述，菏泽公司与信达保险公司签订的保险合同合法有效，信达保险公司应当按照合同约定进行理赔。基于信达保险公司未对减轻或免除责任的系争免责条款尽到明确说明义务，故不能据此免责，而应当在责任限额内予以理赔。原审认定事实清楚，但适用法律有所不当。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下： 一、撤销（2014）静民二（商）初字第417号民事判决； 二、改判信达财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内向路付意给付保险理赔款人民币55万元。 负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费人民币4，650元，二审案件受理费人民币9，300元，均由信达财产保险股份有限公司上海分公司负担。 本判决为终审判决。 审　判　长　　范黎红 代理审判员　　金　冶 代理审判员　　朱颖琦 二〇一四年九月二十二日 书　记　员　　张　煜 附：相关法律条文 附：相关的法律条文 一、《中华人民共和国保险法》 第十七条…… 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第六十五条…… 责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿金。 …… 二、《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： …… （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或变更； …… 第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定