交通事故致残，意外险伤残赔偿金是否应按照《评定标准及代码》约定的比例赔付？

【基本案情】

2024年1月8日，A公司向保险公司投保驾乘人员综合险，被保险人为A公司所有的某辆营运货车的驾驶人员及乘客，保障内容包括：1）驾驶或乘坐营运货车意外伤害身故、残疾给付，保险金额80万/人，保单适用《交通出行人身意外伤害保险（A款）》；2）意外医疗费用补偿（给付比例100%，每次事故免赔额100元），保险金额10万/人；3）意外住院津贴（每次免赔日数0天，每份每日津贴给付标准120元，总给付日数180日）；保险期间自2024.1.9-2025.1.8。

人身意外伤害保险条款载明残疾保险责任：被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《评定标准及代码》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以2.4约定的保险金额给付伤残保险金，如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。

2025年6月23日，某司法鉴定机构出具司法鉴定意见书认定甲（案涉车辆的驾驶员）因交通事故致颈部脊髓损伤遗留双下肢截瘫（肌力0级），依据《人体损伤致残程度分级》标准之规定构成二级伤残。

甲向法院提起诉讼，诉请保险公司支付医疗险保险金10万，住院津贴14160元及伤残保险金80万。

【争议焦点】

交通事故致残，意外险伤残赔偿金是否应按照《评定标准及代码》约定的比例赔付？

【裁判结果】

判决保险公司支付医疗险保险金10万，住院津贴14160元及伤残保险金80万。

【裁判要旨】

1）保险公司援引的伤残等级比例赔付规则，本质上属于减轻保险人责任的条款，未作提示和明确说明的，该条款不产生效力。

案涉保单仅载明残疾给付保险金额为80万/人，未明确记载二级伤残应按90%比例赔付；《人身意外伤害保险条款》虽提及依据《评定标准及代码》给付保险金，但未将该标准中关于伤残等级对应赔付比例的具体内容作为条款附件列明，亦未在条款中直接载明各伤残等级对应的赔付比例。保险公司也未提供证据证明其在承保时向投保人提供了《评定标准及代码》文本或通过口头、书面等明确方式，就该标准中二级伤残对应90%赔付比例的内容向投保人作出提示及明确说明，故该比例赔付条款对投保人及被保险人不产生法律效力。

2）甲主张的残疾保险金具有合理性与合法性，案涉保险额合同明确约定驾驶或乘坐营运货车意外伤害残疾给付保险金额为80万，甲因案涉事故构成二级伤残，其主张全额赔付80万残疾赔偿保险金既未超出保险合同约定的限额，亦未违反现行法律关于人身损害伤残赔偿的相关规定，符合保险合同的保障目的及公平原则。

3）甲委托的鉴定机构具备相应的司法鉴定资质，《司法鉴定意见书》系依据《人体损伤致残程度分级》作出，该标准系现行民事侵权损害赔偿案件中通用的伤残评定标准，鉴定程序合法、依据充分，保险公司虽抗辩称应按照《评定标准及代码》重新鉴定，但一方面其未能举证证明按两种标准评定会产生不同的伤残等级结论且在本案审理过程中，保险公司未向一审法院正式提出重新鉴定的申请，应承担举证不能的法律后果，故对其抗辩理由不予支持。

【本案解读】

案涉意外伤害保险条款等文本均未记载《评定标准及代码》的具体标准和对应赔付规则，无法索引对应具体伤残等级的给付比例。

本案中保险公司称按伤残等级比例赔付条款不应适用《保险法司法解释二》第9条的规定认定为免除保险人责任的条款，无需履行提示说明义务，对此，二审法院认为根据《保险法司法解释二》第9条的规定，案涉保单所约定的比例赔付条款从文意和实际效果上看均属于上述司法解释所列举的减轻或免除保险人责任的条款，保险公司应履行提示和明确说明义务。

退一步而言，根据《中国保险监督管理委员会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》第3条要求保险条款中约定的伤残程度评定该标准为行业标准的，条款内容应包含该评定标准全文，并注明“行业标准”字样。

本案中，保险公司未将涉案评定标准全文附录，不仅违反了上述要求，其既未在投保人投保时针对具体比例赔付标准进行说明，亦未在拒绝理赔时以上述伤残程度评定标准作为依据，可见该比例赔付条款不产生法律拘束力。

投保人在收到电子保单后未对案涉比例赔付条款提出异议，不足以推定其对比例赔付等条款表示认同。

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